[신장내과] 단백뇨와 고혈압의 치료대책

	양 철 우    가톨릭의대 강남성모병원 신장내과
서 론   고혈압과 신장은 서로 인과관계를 가지고 있다. 즉 고혈압은 신손상을 유발하기도 하며 신손상은 고혈압의 원인이 되기도 한다. 어떠한 원인에 의하여 신장이 손상을 받게 되면 신기능이 저하되거나 요검사에서 단백뇨를 동반하게 된다. 특히 요단백은 신손상의 중요한 지표역할을 하며 고혈압 또는 당뇨병 환자에서 신손상의 정도와 만성신부전으로의 진행을 예측하는 인자로서 알려져 있다.   신손상 지표로서의 요단백   고혈압에 의한 신손상의 지표는 요단백의 출현으로부터 시작한다. 요단백에는 독성물질과 염증을 유발하는 물질들이 함유되어 있는데 이중 보체단백질은 신장내 보체시스템을 활성화하여 신손상을 유발하며 이외에 염증성 지질단백질, 철 이온(iron species) 등이 염증을 유발한다. 결론적으로 요단백은 단순한 신손상 지표로서의 역할뿐 아니라 신장에 독성을 유발하여 신기능을 저하시키는 직접적인 원인이다(Proteinuria is nephrotoxic).   요단백이 사구체 여과율에 미치는 영향   요단백은 사구체 여과율에 영향을 준다. 요단백양이 많을수록 사구체 여과율의 저하속도가 빠르다는 것이‘MDRD study’와 ‘REIN study’에서 확인되었다(Fig. 1).   즉 요단백을 줄일수록 사구체 여과율의 저하속도를 늦출 수 있다.   일반적으로 사구체 여과율은 45세 이후부터 1ml/min/yr로 감소하게 된다(Fig. 2). 그러나 그 감소정도가 완만하기 때문에 만성신부전으로의 이행은 오지 않는다. 그러나 25세부터 요단백이 있어 사구체 여과율이 1년에 5씩 감소한다면 45세쯤 만성신부전으로 이행하게 되고, 사구체 여과율이 매년 3씩 감소한다면 55세쯤, 2씩 감소한다면 70세쯤 만성신부전으로 이행하게 되어 투석 또는 이식치료를 해야 한다.   따라서 요단백을 줄일 수 있다면 사구체 여과율의 저하속도를 늦출 수 있고 궁극적으로 만성신부전으로의 이행을 늦출 수 있다. 결론적으로, 임상적으로 요단백을 감소시킨다는 것은 투석 또는 이식치료의 시기를 지연시킬 수 있다는 점에서 그 의미를 부여할 수 있다.      단백뇨를 동반한 고혈압환자에서 항고혈압제의 선택   단백을 동반한 고혈압 환자에서 효과적인 항고혈압약제는 요단백을 줄이는 약제이다. 여러 약제 중에서 단백뇨를 줄일 수 있다고 알려진 약제는 ACE inhibitor, angiotensin II receptor blockade, NDH-calcium channel blocker, aldosterone antagonist, beta-blocker 등이다. 이중 가장 보편적인 약제는 ACE inhibitor 또는 angiotensin II receptor antagonist이다.     엔지오텐신 수용체 차단제의  신보호 효과   엔지오텐신 수용체 차단제의 신보호 효과는 대규모 임상연구(RENNAL, MARVAL, IDNT, LIIFE)에서 확인되었다. 이들 엔지오텐신 수용체에 의한 요단백감소 효과는 효과적이며 투여용량에 비례한다. 그러나 신장내 레닌 엔지오텐신 시스템을 완전히 차단하기 위해서는 기존용량보다 다량의 ACE inhibitor 투여하거나 ACE inhibitor와 angiotensin II receptor blockade의 병합요법이 제시되고 있다.
엔지오텐신 수용체 차단제 투여시 부작용   ARB 또는 ACEI 투여시 임상적으로 주의해야 할 부작용은 신기능저하 및 고칼륨혈증이다.   1. ARB 또는 ACEI 투여로 인한 신기능의 저하   ARB 또는 ACEI 투여시 신기능이 저하되는 위험인자는 동맥경화로 인한 양측신동맥협착, 심부전, NSAID 병합투여, 이뇨제에 의한 탈수를 들 수 있다(Fig. 3). (Fig. 3). 일반적으로 신기능이 정상인 경우 ARB 또는 ACEI 투여시 신기능은 10% 정도 감소할 수 있으며 대개 투여 일주일 후에 일시적으로 증가하였다가 이후 안정되는 것으로 알려져 있다. 그러나 신기능이 저하되어 있는 경우 투여 후 신기능은 25% 정도 감소하는 것으로 알려져 있는데 처음 2주까지 급격한 신기능의 저하(15%), 이후 4주까지 10%의 신기능의 저하가 나타나며 4주후 비교적 안정된 신기능을 유지한다.   따라서 ARB 또는 ACEI에 의한 신기능의 저하를 예방하기 위해서는 투여 전 신기능을 정확히 평가하여야 하며 신부전이 있는 경우 초기용량을 1/2정도를 투여하며, 투여 후 일주일이내에 신기능을 재평가하여야 한다. 아울러 NSAID, diuretics 등은 피하여야 한다. 투여 후 4주경과 후 신기능이 30% 이내에서 유지되면 안정하게 쓸 수 있다.   2. ARB 또는 ACEI 투여로 인한 고칼륨혈증   고칼륨혈증도 신부전과 비슷한 위험인자를 가지나 고칼륨혈중을 유발하는 약제와의 병합투여를 피하는 것이 중요하다. 특히 당뇨, 심부전 또는 만성신부전 환자에서 beta 차단제, 알도스테론 길항제를 병합투여하는 경우 치명적인 고칼륨혈증을 유발할 수 있다.   요단백을 동반한 고혈압 환자에서 대중요법   항고혈압제 투여이외에 대증요법을 병용함으로써 혈압 및 요단백을 줄일 수 있는 대중요법을 소개하고자 한다(Table 2).   일반적으로 염분을 적게 섭취하면 고혈압 조절에 도움이 된다고 알려져 있으나 저염식은 요단백의 양을 줄이는 데도 도움이 된다. 혹자는 수분섭취를 많이 하는 것이 신장 기능에 도움이 된다고 알려져 있으나 그 반대로 다량의 수분섭취는 요단백량을 증가시킨다. 따라서 수분은 하루 2리터 이내로 제한하는 것이 바람직하다. 페경기 여성의 경우 에스트로겐의 복용은 요단백을 증가시키므로 경중을 고려하여 투여하는 것이 바람직하다. 일반적으로 체중감량은 요단백을 줄이는 데 도움이 된다.
(출처: Dia Treat VOL.6,NO.1)