[내과] 저항성 고혈압의 최신지견

 

박 성 하

 

연세의대 세브란스병원 심장내과

 

 

 

 

 

 

저항성 고혈압은 이뇨제를 반드시 포함하는 세 종류의 고혈압 약제를 충분한 용량으로 투여함에도 불구하고 잘 조절되지 않는 혈압을 의미한다. 혈압약을 복용하면서 목표혈압이 조절이 안되는 환자들은 드물지 않게 볼 수 있다. 그렇지만 진성 저항성 고혈압은 유병률이 3~10%로 상대적으로 드물다. 따라서 저항성 고혈압을 진단하기 전에 가성 저항성 고혈압과 진성 저항성 고혈압의 차이를 확실하게 할 필요가 있다. 본 종설에서는 가성 저항성 고혈압과 진성 저항성 고혈압의 원인과 진단 및 치료에 대해 살펴보고자 한다.

 

 

가성 저항성 고혈압

 

가성 저항성 고혈압의 가장 중요한 원인은 백의 고혈압이다. 백의 효과는 고혈압 환자의 15~20%에서 관찰되며 노인과 여성에서 더 많다. 저항성 고혈압의 가장 중요한 특징중 하나는 표적 장기 손상의 징후가 동반되는 경우가 많다는 것이다. 좌심실비대나 단백뇨, 고혈압성 망막증 등의 표적 장기 손상이 없는 저항성 고혈압은 흔하지가 않다. 따라서 저항성 고혈압 환자에서 표적 장기 손상이 없는 경우에는 백의 고혈압을 배제하기 위해 가정 혈압이나 24시간 활동 혈압을 측정해야 한다. 최근에 발표된 J-HOME 연구에서 3가지 이상의 고혈압 약을 복용중인 528명의 환자들 중 16.1%가 백의 고혈압이었다. 가성 저항성 고혈압의 또 다른 중요한 원인은 주로 노인에서 혈압을 잘못 측정하는 것이다. 나이가 들면서 동맥이 딱딱하게 경화되어 혈압 측정계로 잘 압박되지 않는다. 노인 환자에서 표적 장기 손상이 없고, 백의 고혈압의 증거가 없을 때 이런 혈관의 문제를 고려해야 한다. 기립성 저혈압의 증상이 자주 있는 경우 역시 경화성 동맥으로 인한 혈압 측정상의 오류를 의심해 보아야 한다. 혈압을 잘못 측정하게 되는 또 다른 원인으로 상완에 비해 너무 작은 압박대로 혈압을 측정하는 경우이다. 압박대의 고무 주머니는 상완 둘레의 80% 가량 되어야 정확한 혈압 측정이 가능하다.(Table 1)

 

 

저항성 고혈압

 

저항성 고혈압의 원인들은 (Table 2)에 제시되었다.

 

 

 저항성 고혈압의 가장 흔한 원인 중 하나는 환자가 약을 제대로 복용하지 않는 것이다. 고혈압약에 대한 부작용이 생기거나, 복용해야 하는 약이 많은 경우, 그리고 약 복용이 복잡한 경우 등에서 약을 제대로 복용하지 않게 된다. 따라서 장시간 작용하는 약으로 하루 1회 복용할 수 있는 약으로 처방하는 것이 중요하다. 그리고 서로 상승 효과가 있는 약들을 저용량으로 조합함으로써 약의 개수를 줄이는 것이 좋다. 저항성 고혈압의 다른 중요한 원인들로는 약의 용량이 적당하지 않거나, 약의 조합이 적절하지 않거나, 이뇨제를 사용하지 못한 경우 또는 이뇨제의 용량이 충분치 못한 경우등이 있다. 약의 용량이 충분하고, 환자가 약을 충실히 복용함에도 불구하고 고혈압이 지속되는 경우 약의 조합이 적절한지 고려해 보아야 한다.

 

 이상적으로는 ACE inhibitor나 angiotensin receptor blocker(A) 또는 beta blocker(B)와 같이 신경 호르몬계(Neurohormomal system)를 차단하는 약물과 나트륨 이뇨 효과가 있는 칼슘 채널 차단제(C)나 이뇨제(D)를 조합하여 복용해야 한다. 예를 들면 ACEI/ARB + 이뇨제, ACEI/ARB + 칼슘 채널 차단제, Beta blocker + 칼슘 채널 차단제/이뇨제의 조합이 혈압강하 효과 면에서는 좋은 조합이라고 할 수 있다. 반면에, 상승 효과 측면에서 본다면, ACE inhibitor와 ARB 또는 beta blockers를 같이 복용하는 것은 적합하지 않다. 하지만 심부전이나 관상동맥 질환과 같이 이들 약물들을 투여해야 하는 확실한 적응증이 있다면 이들 약물들을 같이 처방할 수도 있다. 혈압 조절의 측면에서는 British Hypertension Society에서 제시하는 약물 조합이 이상적이다. 그리고 이뇨제 사용이 적합한가를 반드시 염두해야 한다. 수분 저류는 저항성 고혈압의 중요한 원인이므로, 저항성 고혈압의 다른 원인을 찾기 전에 이뇨제의 용량이 알맞은지를 먼저 확인해야 한다. 대부분의 고혈압에서 저용량의 이뇨제로도 혈압이 잘 조절되지만(Table 3), 신부전 환자에서는 고용량의 이뇨제가 필요하다.

 

 

그리고, 신부전이 진행된 경우에는 효과적인 수분 배출을 위해 헨리계제 이뇨제들이(loop diuretics) 필요할 수 있다. 헨리계제(Loop of Henle’s) 이뇨제들을(loop diuretics) 투여할 경우에는 torasemide와 같이 장시간 작용하는 약이 furosemide와 같이 단시간 작용 약물보다 적합하다. 적절한 조합의 약물들을 알맞은 용량으로 잘 복용하고 있는 저항성 고혈압 환자에서는 혹 고혈압약의 작용을 반감시키는 다른 약물을 복용하고 있지는 않는지 확인해야 한다. 소염 진통제는 고혈압약의 작용을 약화시키는 대표적인 약물이다. 소염 진통제는 신장내 prostaglandins에 의한 신장내 혈관 확장 작용을 상쇄시킴으로써 체내 수분을 증가시키고, 고혈압을 유발한다. 그 이외에 고혈압약의 효과를 저하시키는 약물들은 (Table 2)에 제시되었다. 저항성 고혈압의 뚜렷한 원인을 찾지 못한 경우에는 이차성 고혈압을 의심하여 기관별로 검사를 진행해야 한다.

 

저항성 고혈압의 치료

 

1. aldosterone 길항제

 

최근 연구들에 의하면 일차성 고알도스테론증의 유병율은 전체 고혈압 환자의 10% 정도로 기존에 생각해왔던 것보다 많은 부분을 차지하고 있다. 특히 저항성 고혈압에서 일차성 알도스테론증의 유병률이 높은 것으로 보고되고 있다. 하지만 이것은 알도스테론(μg/dL)/레닌(ng/ml/hr)의 비가 30 이상을 기준으로 하였을때를 기준으로 한 유병률로 실제 유병률보다 다소 과장되었을 가능성도 있다. 알도스테론/레닌의 비를 이용하여 알도스테론증을 진단했을 때 위양성률이 높고 상당수에서 일차성 알도스테론증 없이 레닌 수치가 저하되어 알도스테론/레닌의 비가 상승할 수 있다. 또 비만 환자들에서는 부신의 이상 소견없이 알도스테론/레닌의 비가 상승하기도 한다. 그러나 저항성 고혈압 환자에서 알도스테론 수치가 상대적으로 높은 경우가 많기 때문에 spironolactone과 같이 알도스테론 길항제를 투여하는 것이 혈압 조절에 도움이 될 수 있다.

 

최근 연구들에서 저항성 고혈압 환자를 대상으로 sprinolactone을 매일 25~50mg 투여한 경우 혈압 조절에 효과적이었다. 34명의 일차성 알도스테론증 환자를 포함하여 76명의 저항성 고혈압환자를 대상으로 한 연구에서 매일 sprinolactone을 25~50mg 투여한 경우 6개월 후 평균 수축기/이완기 혈압이 25 ± 20/12 ± 12 mmHg가량 감소하였다. 흥미로운 사실은 일차성 알도스테론증이 있는 환자와 없는 환자에서 혈압 감소 정도가 비슷했다는 것이다. Spironolactone이 저항성 고혈압에 효과적이기는 하지만 특히 ACE inhibitors나 Angiotensin receptor blockers를 같이 복용하는 경우 혈중 칼륨 수치를 확인해야 한다. 그리고, 신부전이 있는 경우에는 aldosterone antagonist를 투여하지 않는 것이 좋다.

 

 

2. 혈관 확장제

 

적절한 조합의 약물을 알맞은 용량으로 투여함에도 혈압이 잘 조절되지 않는다면 alpha blockers나 hydralazine, minoxidil과 같은 직접 혈관 확장제(direct vasodilator)의 투여를 고려해야 한다. 그러나 직접 혈관 확장제의 문제는 경우 반사작용으로 교감신경계를 활성화시켜 문제가 될 수 있다. 또한 Minoxidil의 경우에는 과량으로 투여한 경우 혈관 확장작용으로 인해 수분 저류가 발생할 수 있다. 따라서 직접 혈관 확장제를 투여하는 경우 beta blockers나 이뇨제를 같이 투여해야 한다. Minoxidil은 저항성 고혈압의 치료에 매우 효과적인 약물로서, 2.5~5mg의 저용량을 투여할 경우 기립성 저혈압이나 수분저류, 다모증과 같은 부작용을 줄이고 혈압을 효과적으로 조절할 수 있다. 하지만 앞서 언급한 부작용의 문제를 고려해서 minoxidil의 투여는 다른 고혈압 약물들의 복합 투여에도 불구하고 혈압이 잘 조절되지 않는 경우에 고려해야 한다.

 

 

결  론

 

진성 저항성 고혈압은 그 원인을 찾지 못하면 치료하기가 매우 어려운 질환이다. 가장 흔한 원인인 약물순응도에 이상이 없다고 판단되면 이뇨제가 투여되고 있는지, 이뇨제가 투여되고 있다면 충분한 용량으로 투여되고 있는지를 확인해야 한다. 그럼에도 불구하고 혈압 조절이 안된다면 혈압약의 작용을 상쇄시키는 약물 또는 식품이 들어가고 있는지 확인을 해야 하며 끝으로 2차성 고혈압의 원인을 찾아봐야 한다. 모든 검사를 통해 원인을 찾지 못하는 경우에는 spironolactone, minoxidil을 저용량으로 사용하면 상당수의 저항성 고혈압은 조절이 될 수 있다.

 

 

[출처 : Dia Treat VOL. 7, NO.3 ]