[소화기내과] 만성 B형간염 치료 언제, 누구에게, 약제는?
- 이명석 help@medifonews.com
- 등록 2009-04-03 13:39:06
이명석
한림의대 강남성심병원 소화기내과
서론
만성 B형 간염 치료제로 경구용 항바이러스제인 라미부딘이 사용된 이후 여러 약제의 개발로 만성 B형 간염 치료에 있어 선택의 폭이 다양해졌으나 현재 치료에 사용되고 있는 항바이러스제들은 모두 나름대로의 장단점을 가지고 있으며 장기적 치료효과에도 한계가 있는 것이 사실이다.
본 호에서는 현재 만성 B형 간염 치료제로 사용되고 있는 다양한 약제들의 치료성적에 대해 알아보고 항바이러스제 장기 투여에 따른 약제 내성에 대해 간략히 언급하도록 한다.
치료대상
2007년에 새로 개정된 대한 간학회 치료 가이드라인에 따르면 치료대상은 아래와 같다.
HBeAg 양성 만성간염
혈청 HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL이며,
(1) AST/ALT가 정상 상한치의 2배 이상인 경우
HBeAg 혈청전환 가능성이 있는 경우는 3~6개월 경과관찰 후 치료 여부를 고려한다. 단, AST/ALT증가와 함께 황달이 발생한 경우는 즉각 치료를 고려할 수 있다.
(2) AST/ALT가 정상 상한치의 2배 미만인 경우
추적 관찰하거나, 필요한 경우 간생검을 시행하여 중등도 이상의 염증괴사 소견이나 문맥주변 섬유화 이상의 단계를 보이는 경우는 치료를 권장한다.
HBeAg 음성 만성간염
혈청 HBV DNA ≥ 2,000 IU/mL이며,
(1) AST/ALT가 정상 상한치의 2배 이상으로 증가되어 있는 경우에는 치료를 권장한다.
(2) AST/ALT가 정상 상한치의 2배 미만인 경우, 간생검을 고려하며 간생검에서 중등도
이상의 염증괴사 소견이나 문맥주변부 섬유화 이상의 단계를 보이는 경우는 치료를 권장한다.
대상 간경변증(HBeAg 양성 또는 음성)
혈청 HBV DNA ≥ 2,000 IU/mL이며,
(1) AST/ALT가 정상 상한치 이상인 경우는 치료를 고려한다.
(2) AST/ALT가 정상인 경우는 환자의 상태에 따라 치료를 고려
할 수 있다.
비대상 간경변증(HBeAg 양성 또는 음성)
혈청 HBV DNA가 양성이면 AST/ALT에 관계없이 치료를 시작
하며 간이식을 고려한다.
치료약제
FDA 공인 치료제로서 기존의 인터페론 알파를 비롯하여 라미부딘, 아데포비어, 엔테카비어, 페그인터페론, 텔미부딘등 6가지이며 국내에서 개발된 클레부딘은 2006년 11월 국내식약청 허가를 얻어 현재 국내에서 치료제로 사용되고 있다.
1. 각 약제의 장·단점 (표 1)
2. 각 약제의 비교 (치료성적, 내성률 등) (표 2, 3)
치료기간
1. HBeAg 양성 만성 간염
주사제인 페그인터페론 알파2a는 48주간 투여하며, 경구 항바이러스제는 각 학회마다 다소 차이가 있어 HBeAg 혈청 소실후 최소한 1년 이상 투여 후 (대한 간학회), HBeAg 혈청 전환 후 적어도 6개월 이상 투여 후(미국 간학회), HBV DNA의 소실과 함께 적어도 6개월 간격으로 2번 HBeAg 혈청 전환이 확인되었을 때(아시아태평양 간학회)투여 중단을 고려하도록 권장하고 있다.
2. HBeAg 음성 만성 간염
페그인터페론 알파는 48주간 투여하는 것이 일반적이며, 경구 항바이러스제의 치료기간은 아직까지 명확하지 않다. 장기간 비증식상태를 유지할 수 있을때까지 또는 HBsAg이 혈청 소실 될 때까지 투여하는 것을 권장하고 있다.
3. 대상 간경변증 환자
장기간의 항바이러스제 투여를 필요로 하며, HBeAg 양성 환자는 HBeAg 혈청소실이 확인되고 추가로 1년이상 투약후에, HBeAg 음성 환자는 HBsAg의 혈청소실이 확인된 경우 투약 중단을 고려하도록 권장하고 있다.
항바이러스제 내성
1. 내성의 정의
유전자형 내성(genotypic resistance)은 항바이러스제 내성을 보이는 돌연변이 바이러스가 환자의 혈청에서 발견되는 것이고, 표현형내성(phenotypic resistance)은 발견된 돌연변이 바이러스의 약제에 대한 감수성 저하를 in vitro 검사에서 확인하는 것이다. 임상적 내성은 바이러스 반응에 도달했다가 이후 혈청 HBV DNA가 최저치에서 10배(≥1 log)이상 증가하는 바이러스돌파(viral breakthrough)와 정상화되었던 ALT치가 다시 정상 상한치 이상으로 상승되는 생화학돌파(biochemical breakthrough)가 동반되는 것이고, 교차내성(cross resistance)은 한 약제에 의한 돌연변이 바이러스가 다른 약제에 대해서도 내성을 나타내는 것이다.
2. 임상적 분류
1차 항바이러스제 실패(무반응)와 2차 항바이러스제 실패(약제내성)로 분류하며 1차 항바이러스제 실패는 항바이러스제를 6개월 투여 후에도 HBV DNA가 치료전에 비해 100(≥2log)배 이상 감소하지 않은 것이고 2차 항바이러스제 실패는 바이러스 돌파 현상(viral breakthrough)을 말한다.
유전자형 내성이 먼저 출현한 후 바이러스 돌파현상이 나타나며, 이후 생화학 돌파 및 간염의 악화가 나타난다. 치료 전 바이러스의 농도, 약제 투여 후 바이러스의 억제 속도 및 정도, 투약기간, 이전의 항바이러스제 투여력 등과 관계가 있다.
4. 교차내성
HBV 항바이러스제는 화학적 구조에 따라 크게 3군으로 나뉘며 각군에 속하는 약제들은 서로 교차내성을 갖는다.
1) L-nucleoside유사체 : LMV, FTC, LdT, LdC(torcitabine), CLD
2) Acyclic phosphonates : ADV, TFV
3) Deoxyguanosine유사체(Cyclopentene group) :
ETV, abacavir, diaminopurine, dioxolane, FLG(dideoxy fluoroguanosine)
FCV(famciclovir)
교차내성을 요약하면 (표4)와 같다.
