[비뇨기과] 비만관리와 발기부전치료

김 영 수

 

아주대학교병원 비뇨기과

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

발기부전에 이르는 병

 

 

NIH Consensus statement에서 기술하는 바, 발기부전이란 음경의 강직도 또는 음경강직의 유지에 문제가 있어 만족스러운 성행위를 할 수 없는 상태라고 정의하고 있다. 발기부전의 파급효과는 여타의 질환과는 다르게 기관부전(organ failure)이라는 지극히 개인적인 생물학적 문제를 넘어 심리적 및 사회생활 전반에 영향을 미치게 된다.  발기부전에는 여러 가지 요소가 작용하는 것으로 알려져 있다.

 

일반적으로 연령이 단일요소로서 가장 밀접한 관련이 있고, 이 외에도 심혈관계 질환, 고혈압, 고지혈증, 당뇨 및 흡연 등이 남성 성기능 부전에 부정적인 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 전립선 비대증과 연관된 하부요로증상(LUTS)도 발기부전과 연관이 밝혀지고 있고, 특히 최근 들어 대사성 증후군(metabolic syndrome)과 발기부전의 관계가 주목 받고 있다. 이상 열거한 인자들 외에도 우울증이나 스트레스와 같은 심리적인 요소와 운동부족 등의 생활습관 등도 남성 성기능 부전에 부정적인 영향을 주는 것으로 알려져 있다. 남성 성기능 부전은 이처럼 다양한 인자들의 상호작용에 의해서 발생하고 진행된다. 복잡하게 얽힌 각각의 발기부전 위험인자들이 영향을 미치는 정도를 알아내는 것과, 이들 중에서 치료나 조절을 통하여 발기부전 치료의 효율을 높일 수 있는 요소를 찾아내는 것이 관심의 초점이 되고 있다.

 

 

비만과 발기부전

 

 

최근에는 비만의 빈도가 늘어감에 따라 비만과 성기능과의 관계에 대해서도 관심이 높아지고 있다. 과거에는 비만을 부와 건강의 상징으로 여기던 때도 있었으나, 이제는 비만이 다양한 기전을 통하여 신체의 여러 부분에 역기능을 준다는 것이 잘 알려져 있다. 비만은 당뇨, 관절질환, 심장질환, 폐질환 등에 영향을 미치며, 비만한 사람의 경우 평균 수명도 정상인에 비해 짧은 것으로 알려져 있다. 또한 심리적으로도 비만한 사람은 어려운 상황에서 쉽게 주눅들고 포기를 잘하는 경향이 있다. 또한 비만은 대사증후군(metabolic syndrome)의 한 축으로서 다른 여러가지 질환들과의 관계가 최근 관심을 받고 있다. 

 

Derby 등의 연구 결과 흡연, 비만, 폭음, 운동부족 등 다양한 인자들이 발기부전과 의미 있는 상관관계를 가지는 것이 밝혀졌는데, 이중에서 비만이 발기부전과 가장 높은 개연성을 가지고 있다고 하였다.(Fig. 1) 따라서 비만은 남성건강과 밀접한 관련이 있고, 비만의 정도를 개선하는 것으로 인하여 발기부전도 호전될 것으로 기대되는 바, 발기부전과 비만과의 관계에 대하여 알아보도록 하겠다.

 

 

 

 

비만의 정의

 

 

세계보건기구(WHO)는 비만을, “건강과 행복한 생활의 영위가 영향 받을 정도로 체내에 지방이 지나치게 축적된 상태”라고 정의하였다.  그러나 비만의 진단 기준을 정하는 것은 쉽지 않다. 

 

최근 가장 많이 이용되는 기준으로 체질량지수(Body Mass Index, 이하 BMI)가 있다. BMI는 체중(kg)을 신장의 제곱(㎡)으로 나눈 것인데, 20세 이상 성인에서 BMI가 18.5kg/㎡미만일 때 저체중(underweight), 18.5~24.9kg/㎡이면 정상, 25~29.9kg/㎡인 경우를 과체중(overweight), 그리고 30kg/㎡ 이상인 경우를 비만(obesity)이라고 한다. 최근에는 비만을 세분화하여 class I은 30.0-34.9kg/㎡, class II는 35.0-39.9kg/㎡, class III (extreme obesity)는 40kg/㎡ 이상으로 나누기도 하는데, 이에 따라 비만으로 인한 동반질환 발생의 위험이 증가하고, 특히 허리 둘레가 남성에서 보다 크거나 102cm(40inch) 여성에서는 88cm(35inch)보다 큰 경우에도 동반질환의 발생이 증가한다.

 

 

 

비만의 역학

 

 

최근의 조사에 따르면 몇 가지 예외사항을 제외하고는 비만의 유병률이 전반적으로 증가하는 추세에 있다고 한다. 미국에서 1999년 시행된 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 결과에 의하면, 미국인의 61%가 과체중 (34%) 또는 비만 (27%)이라고 한다. 이는 NHANES II (1976~80년)와 NHANES III (1988~94년)의 결과에서 [과체중+비만]의 유병률이 각각 47%, 56%인데 비해 점차로 증가하는 추세이다. 특히 비만의 유병률이 NHANES II와 NHANES III에서 각각 15%, 23%인데 비해 27%로 증가하여, 약 20년 사이에 두 배 가까이 증가하였다.

 

반면 과체중은 각각 32%, 33%, 34%로 별 차이가 없었다. 미국 보건부에서 시행한 또다른 비만 유병률 조사결과도 남성의 경우 1991년 11.7%에서 2000년 20.2%로 증가하였으며, 여성도 같은 기간 12.2%에서 19.4%로 증가하였다. 우리와 여러 환경적 요인이 비슷한 중국과 일본의 경우 비만의 유병률이 다른 지역에 비해 낮다. 이것은 우리 몸에서 지방이 차지하는 비율과 BMI 사이의 관계가 인종적인 차이가 있기 때문인데, 이에 따라 아시아권 국가에서는 BMI가 25kg/㎡ 이상인 경우 비만으로, 23kg/㎡ 이상인 경우 과체중으로 정의한다.

 

이 기준에 따른 우리나라 성인 비만의 유병률은 1995년 국민건강조사는 14.8%, 1998년 국민건강영양조사는 26.3%, 2000년 노원성북지역 역학조사 (문옥륜 등)는 32.6%로 증가추세를 보였다고 했고, 성별에 따라서도 남자는 11.7%, 26.0%, 33.1%로, 여자는 18.0%,  26.5%,  32.2%로 각각 증가 추세를 보인다고 했다.

 

 

 

비만이 발기부전을 일으키는 기전

 

 

비만과 발기부전의 통계적 조사에서는 상당한 관련성이 보이고 있으나 비만한 사람에서 발기부전이 발생하는 구체적인 기전에 대해서 아직 밝혀진 바는 없다.  하지만 남성 성기능 장애의 배후에 존재하는 질환으로서 비만의 관련성을 다음의 몇 가지로 추정해 볼 수 있다.

 

첫째로, 비만한 사람은 여러 가지 대사질환 및 혈관질환이 동반되는 경우가 많다. 즉 인슐린 비의존형 당뇨병(NIDDM), 고혈압, 고지혈증, 심혈관 질환 및 동맥경화 등을 생각해 볼 수 있는데 이들은 모두 발기부전의 위험인자로도 잘 알려져 있다.

 

둘째, 비만한 사람은 흡연, 만성적인 음주, 운동부족 등 발기부전과 관련이 있는 것으로 알려진 생활습관을 가지고 있는 경우가 많다. 

 

셋째, 비만한 사람은 사회적 적응장애의 빈도가 높고 우울증의 유병률도 증가해 있으며, 이성에게 성적 매력을 끄는 힘이 떨어져 있다는 자신감의 결여 등으로 심인성의 발기부전이 초래될 수 있다.

 

넷째, 비만 또는 비만에 합병된 질환의 치료를 위해 복용하는 약제들이 발기부전을 초래할 수 있다. 즉 고지혈증 치료제, 고혈압 치료제, 우울증 치료제 등이 성욕, 발기력, 사정 등에 모두 영향을 줄 수 있다.

 

 

비만과 남성 성선기능저하증

 

 

비만에 의해 지방조직의 비율이 증가하면서 이들 지방조직이 체내에서 다양한 부정적인 영향을 미치는데, 특히 복부비만이 증가할 경우 혈중 남성호르몬 수치가 더 낮은 경향이 있는 것으로 나타났다. 비만과 남성의 IHH(isolated hypogonadotropic hypogonadism)와의 관련성을 밝히려는 노력도 진행되고 있다. 

 

Hofstra등이 시행한 역학적 연구에서 BMI가 증가할 수록 혈중 total testosterone과 free testosterone이 저하되는 경향이 있다는 것을 알아냈다(p<0.001). 아울러 성선기능저하증이 있는 환자들이 정상인에 비해서 더 비만한 경향이 있다는 사실도 밝혀졌다. 

 

또한 이들이 정상군에 비하여 더 높은 HbA1c 수치를 가지며, 2.6배 더 높은 심혈관계 질환 유병률을 가진다고 하였다. 아울러 같은 연구에서 IHH(isolated hypogonadotropic hypogonadism)이 있는 환자군에서 대조군보다 6.7배 더 많은 비율로 발기부전의 빈도를 보였다. Isidori 등의 연구에 따르면, leptin이 주축을 이루는 지방세포의 호르몬이 Leydig cell에 작용하여 성선자극호르몬(human chorionic gonadotropin)에 의하여 일어나는 testosterone의 생산을 저해하는 작용을 한다는 사실이 밝혀져 있다.  이는 다른 연구에서도 검증되고 있다. Lima 등의 연구에 따르면 비만한 남성의 체내에서는 황체호르몬(LH, luteinizing hormone)  농도의 오르내리는 빈도는 변화가 없지만 강도가 줄어드는 현상이 발견되었는데, 이러한 경우 고환 세포를 효과적으로 자극하지 못하여 testosterone  분비가 저하되었다고 하였다.

 

  

성선기능 저하증에서 발기조직의 변화

 

 

기존의 남성 호르몬은 성적 관심과 흥분을 일으키는 데 주로 관여하는 반면 발기 자체에 대한 관계는 뚜렷하지 않았으나, 최근의 연구에서 남성 호르몬이 음경의 발기조직에도 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 성선기능 저하증 환자에 대하여 남성호르몬 보충요법을 시행한 결과 수면중 야간발기능과 성적 흥분시의 발기능력이 모두 향상되었다는 결과가 있다. 다른 몇몇 연구에서 밝혀진 바, PDE-5 억제제만을 투여할 경우 모든 환자에서 발기능력이 회복되는 것은 아니지만 남성호르몬을 병용했을 경우 PDE-5 억제제 치료에 대한 반응률이 상당히 증가했다는 결과가 있다.

 

Shabsigh 등이 시행한 동물 실험에서 쥐를 거세한 후 3일이 지나자 음경해면체 조직의 민무늬근 조직이 자가사멸 현상을 보였지만 testosterone을 투여한 이후 4일만에 DNA합성이 회복되는 것을 발견하였다. 또한 Shen 등은 남성호르몬 저하는 음경해면체 내의 민무늬근의 사멸을 일으키고 그 자리는 콜라젠 결체조직으로 대체되는 현상을 발견했다. Traish 등은 혈장내 남성호르몬 농도가 50%이상 줄어들면 음경해면체 내의 혈류량도 감소하는 경향이 있는데, 이는 PDE-5 억제제 단일 치료만으로써는 개선되지는 않는다고 하였다.

 

비만과 여성호르몬

 

 

비만 남성은 정상 남성에 비해 특징적으로 남성호르몬이 낮을 뿐만 아니라 혈중 여성호르몬(estradiol)의 농도가 증가되는 특징적인 경향이 있다. 그러나, 증가된 여성호르몬이 비만남성의 성기능저하에 미치는 직접적인 영향에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 

 

다만 이러한 호르몬의 변화가 뇌기능에 전반적인 영향을 주게 된 결과 성적인 부분 이외의 생활 전반에 영향을 미치게 되는 것으로 예상된다. 비만한 남자 성선기능저하증 환자들은 유방이 발달하는 경우가 많고, 수염의 발달도 저조한 편이다. 

 

대체로 주도성이 떨어지고, 의욕이 저하되어 있으며, 동기부여가 잘 안 되는 경향이 있고 불쾌한 상황에서 쉽게 단념해버리는 경향을 가진다. 이러한 부분에 대한 적절한 치료를 통하여 건강한 남성미를 회복하고 활력을 되찾는 것이 필요하다. 이는 체중감량을 통해서 얻을 수 있을 것으로 예상된다. 외과적인 체중감량 이후에 정서적으로도 현저한 개선이 이루어지는 경우가 관찰되는데, 이것이 단지 체중감량에서 비롯되는 것인지, 아니면 체중감량으로부터 기인한 호르몬의 변화 때문에 생기는 것인지는 분명하지는 않다.

 

 

치료할 수 있는 발기부전의 원인으로서의 비만

 

 

최근 발표된 자료에 따르면 혈장 내 유리 테스토스테론(free testosterone) 농도가 180~250pmol/l에 이르면 남성호르몬 감소에 따른 증상이 발현하게 되는데, 180pmol/l 이하로 떨어지는 경우 치료가 필요하다고 한다.최근의 조사에 따르면 21%의 남성에서 혈장내 유리 테스토스테론 레벨이 180pmol/l 이하로 떨어져 있었다는 결과가 있다. 일반적인 치료의 방법으로는 남성호르몬 보충요법을 생각해 볼 수 있겠다. 하지만 testosterone이 estrodiol로 대사되어 여성호르몬의 농도를 높이는 결과를 초래할 수 있는데, 여성호르몬 농도가 높아지면 신체적 정신적인 부작용이 발생할 가능성이 있다.

 

비만에 의한 남성 성선기능저하증 환자들에 대한 다른 방법으로는 aromatase를 차단하는 방법이 있는데, 비만한 환자에서는 aromatase의 활동이 특징적으로 증가되어 있기 때문이다. 약물 요법 이외에 저칼로리 식품섭취 또는 배리애트릭 수술 등으로 체중감량을 하는 방법인데, 이는 아직 완전히 검증되어 있는 방법은 아니다. 비만과 관련된 남성 성선기능저하증 환자에서  체중감량 후 혈장 내 테스토스테론 농도가 증가하는 것이 관찰되므로 체중감량 자체로도 상당한 발기부전의 개선을 기대할 수 있다.

 

 

 

비만 관리에 의한 발기부전 치료의 사례

 

 

비만 환자의 발기부전 치료의 실례로 2004년에 발표된 Katerine 등의 연구결과를 들 수 있겠다. 이들은 2년의 기간 동안 110명의 BMI 30이상이면서 국제 발기능력지수 21 이하의 발기부전 남성에 대하여, 55명에 대해서 일반적인 건강상식만을 교육시켰던 한편, 나머지 55명에 대해서는 저칼로리식이요법과 운동 등을 통하여 10% 이상의 체중감량 시행하였다. 이들 2 그룹은 현저한 차이를 보였는데, 체중감량을 시행한 군에서는 17명이 국제발기능력지수 22 이상으로 발기능력이 향상되었지만 대조군에서는 단지 3명만이 국제발기능력지수 22 이상으로 증가하였다. 

 

이 연구결과로 미루어볼 때 다른 치료 없이 체중 감량만으로 발기부전을 개선시킬 수 있다는 것을 알 수 있다.(Fig. 2) 

 

 

Makhsida 등은 비만 등의 대사증후군이 성선저하증에 의해 발생된다고 하였다. 이는 남성호르몬 보충요법이 단지 저하된 테스토스테론 수치를 올리는 것 외에 비만과 당뇨, 그리고 심혈관계 질환뿐만 아니라 고지혈증이나 고혈압 등의 문제들까지 진행을 지연시키거나 중지시키고 발기부전의 문제까지 개선시킬 수 있다고 하였다.

 

고지혈증의 개선도 남성 건강의 증진을 가져오는 것으로 알려져 있는데, 2001년부터 2002년까지 Erine 등이 시행한 연구에 따르면 발기부전이 동반된 18명의 고지혈증 환자를 대상으로, 이들 중 9명에 대하여 Atorvastatin치료를 시행하여 혈장내 전체 콜레스테롤 수치가 200mg/dl 이하, 저밀도 지질단백질이 120mg/dl이내가 되도록 하였다. 치료 전후의 발기의 강직도가 증가하였고, 남성 성 건강 설문지점수(SHIM)도 치료군 전체 9명 중 8명에서 개선을 보였다.  

 

 

 

남성건강과 발기부전

 

 

대개의 경우 남자들이란 본인이 가진 질병에 대해서는 부정하고 치료를 미루는 경향이 있지만, 그들이 나이가 듦에 따라서 언젠가 발기부전에 봉착하게 되는데 이럴 경우는 대부분의 남성들의 삶의 질에 큰 영향을 받게 되기 때문에 병원에 오게 되는 경우가 많다. 

 

앞에서 살펴본 바로 비추어 볼 때 남성 성기능 장애는 이상에서 기술한 바 음경 자체의 문제뿐 아니라 우울증이나 대사증후군 등의 육체적 또는 정신적 측면의 다양한 문제가 내포되어 있을 가능성이 크다. 이러한 관점에서 볼 때, 단지 발기부전의 문제에만 치중하여 보다 깊이 박힌 질병의 뿌리를 간과하는 누를 범해서는 안되겠다. 

 

발기는 남성건강의 핵심지표이다. 따라서 숨어있던 문제를 해결하는 과정에서 발기부전의 개선은 물론 건강증진을 통한 수명의 연장과 삶의 질 향상도 도모할 수 있을 것이다.