의료급여 장기입원 행태 진료환경 개선할 것

건강보험심사평가원 유현자 의료급여실장 인터뷰

건강보험심사평가원 의료급여실은 의료급여 심사기준 관리 및 운영, 종합병원급 이상 심사, 응급의료비용 미수금 대불업무, 보훈환자 위탁진료비 심사, 현지조사 지원운영 등을 주요 업무로 하는 부서다.

의료급여법 제33조 제2항, 응급의료에 관한 법률 및 한국보훈복지의료공단법 시행령 제17조의 2에 의거 수탁받은 업무를 수행한다.

본지는 19일 건강보험심사평가원 유현자 의료급여실장을 만나 의료급여기금 누수 방지를 위한 노력과 올해 주요 사업계획을 들어봤다.

◇의료급여의 심사절차는?

전산점검, 전산심사, 전문심사, 심사결과통보 등 크게 4단계로 구분할 수 있다. 먼저 전산점검은 전산 IT를 활용해 수급자 성명, 주민번호 등 필수기재 사항 점검과 단가, 상병코드 등 착오여부를 점검한다. 이어 전산심사는 급여기준, 의약품 허가사항 등에 대한 진료내역의 적합성 여부를 인공지능 전산프로그램을 통해 심사한다.

전문심사는 전문 의·약학적 판단이나 심사자 확인이 필요한 경우 심사직원의 집중 검토 및 필요한 경우 전문심사위원회 회의를 거쳐 심사를 완료한다. 끝으로 심사결과통보 단계에서는 의료급여기관, 보장기관(시군구) 및 건보공단에 통보한다.

◇중복청구 진료비 분리심사 등 의료급여기금 누수를 방지하기 위해 어떤 노력을 하는지.

의료급여기금 누수 방지를 위해 심평원에서는 선별집중심사 관리 강화 및 적정진료자율개선을 유도하고 있으며, 장기입원자 집중관리, 부당 개연성이 높은 기관 현지조사 실시 등의 노력을 하고 있다.

중복청구 진료비 분리심사는 기 지급된 의료급여비용 중에 중복청구나 기준에 맞지 않는 부당청구 내역을 환수하는 업무로서 보장기관의 업무이나 자체 정산이 불가능해 보장기관에서 심평원에 의뢰해 지원하고 있는 사후관리 업무이다.

◇장기입원 환자, 의료쇼핑 등의 문제를 심사상 관리 가능한가.

심평원에서는 장기입원자 진료내역 및 해당 의료급여기관의 진료경향 분석을 통해 집중관리하고 있으며, 장기입원 다발생 의료급여기관 등에 대해 보장기관과 합동으로 의료급여기관을 방문해 의료진과의 면담을 통해 부적정 장기입원자에 대한 퇴원을 유도하는 사업을 실시하고 있다.

또한 의료쇼핑을 방지하기 위해 질환별 급여일수를 정해 놓고 초과시 보장기관으로부터 연장승인을 받도록 하는 급여일수상한제를 보장기관과 건보공단에서 실시하고 있다. 급여일수 상한제는 수급권자가 1년간 의료급여를 받을 수 있는 급여일수를 365일로 제한하는 것이다.

◇의료급여사례단이 별도 인력으로 운영되고 있는 것으로 알고 있다. 의료급여심사와 업무연계에 대해 설명해 달라.

의료급여사례관리사업지원단은 단장, 국장, 과장 각1명, 계약직 11명 등 총 15명으로 구성된 보건복지부 소속 기구로 사례관리 사업 기획 및 지침개발, 의료급여관리사의 실적 및 사업평가, 의료급여관리사 교육 및 교재 개발 등 업무를 담당하고 있다.

지원단에서 관리하는 의료급여관리사들이 장기입원 수급자를 방문해 환자 상태를 관찰한 후 퇴원 가능한 환자에 대한 명단을 의료급여운영부에 제공, 의료급여운영부에서는 심사화면에 업로드 해 심사시 입원적정성을 심사할 수 있도록 하고 있다. 이 과정에서 필요시 의사소견서, 진료기록부 등을 요청하기도 하고 장기입원환자 다발생 의료급여기관에 대해서는 방문심사를 하기도 한다.

◇요양기관이 의료급여비용 청구 시 주의할 점이 있다면.

의료급여 수급자 자격이 일치하지 않아 반송(지급불능, 지급보류)되는 경우가 많이 발생되고 있으니 요양기관에서는 청구시에 해당 수급자의 자격 정보를 정확히 기재해 청구하길 바란다. 또 상병명을 주상병명과 부상병명으로 정확히 기재해야 하나 일부 상병명을 누락해 심사조정되는 사례가 발생해 요양기관에서는 재심사조정 청구 및 이의신청으로 이어지는 불필요한 행정낭비가 발생되고 있으므로 청구시 상병명을 자세히 기재해야 한다.

◇올해 의료급여심사부의 주요 업무 방향은.

의료급여기관의 자율적 적정진료 개선 및 정확한 청구유도와 효율적 심사 관리로 심사품질 및 심사일관성 향상과 요양기관과의 소통·협력 강화를 통해 고객만족도 향상에 중점을 두고 업무를 추진하고자 한다.

세부적으로는 진료비의 지속적 증가 및 사회적 이슈 등 심사상 관리가 필요한 항목(장기입원 등)에 대해 사전예고 후 선별 집중심사 관리를 통한 적정진료 유도 및 심사의 효율성을 제고하고 있으며, 의료급여기관별 맞춤형 종합정보(심사 및 평가정보 등)를 제공해 의료급여기관 스스로 적정진료 개선을 유도하는 종합정보서비스를 실시하고 있다.

또한 다발생 착오청구 등에 대한 급여기준 안내 등 사전 정보 제공으로 올바른 청구를 유도하고 있으며, 직원의 전문적 교육과정 참여 등 활성화로 급변하는 의료환경에 맞게 지속적 심사 인프라를 강화해 나가고 있다.

◇끝으로 의료급여제도와 관련해 의료계에 전하고 싶은 메시지가 있다면.

장기입원환자 증가 의료급여수급자의 고령화 및 보장성 확대 등으로 지난해 의료급여비용은 전년도(5조 6400억원) 대비 6.14% 증가한 5조 9800억원이다. 특히 전년도 대비 입원 증가율은 6.37%로 외래 증가율 5.88%보다 0.49% 높다.

이에 심평원에서는 시군구 의료급여관리사와 합동으로 장기입원자 다발생 기관 등을 대상으로 합동현지방문을 실시해 장기입원자의 질환 상태를 파악해 입원이 필요치 않은 환자에 대해 퇴원을 유도하는 업무를 모든 지원으로 확대해 실시하고 있으니 협조를 부탁드린다.