공단 김용익, "좀비 중소병원, 합병·퇴출해야"

비급여 적었던 병·의원, '원가+α' 수가 설정으로 향후 큰 이익

비급여 진료가 적었던 병의원에서 '원가+α'의 수가 설정으로 향후 큰 이익을 보게 될 전망이다.

대한병원협회 미래의료산업협의회가 지난 15일 오전 7시 코엑스인터콘티넨탈호텔 알레그로룸에서 개최한 3월 병원의료산업 희망포럼에서 국민건강보험공단 김용익 이사장이 '문재인 케어, 보건의료인프라, 그리고 병원' 주제로 발제했다. 

김용익 이사장은 서두에서 "보건복지부가 산업 분야를 너무 등한시하고 있다. 복지부가 제3의 분야로서 산업을 보건 · 사회 분야와 동일 비중으로 다루는 개편 작업을 해야 한다."라고 주장했다.

김 이사장은 말미에 "진입 · 퇴출을 통해 좋은 업체 · 기업이 살아남을 수 있게 하는 것이 시장의 가장 중요한 역할인데 지금 의료 시장은 그러한 기능을 못 하고 있다. 이 상태에서는 좀비 병원들이 계속 존재할 수밖에 없다. 그 병원들이 주변에 부담을 주고, 건강보험 재정에 부담을 주며, 국민의 건강에 악영향을 미친다."라고 지적했다.

◆ "건강보험 하나만으로 의료보장 받게 돼"

건강보험의 개혁 과정을 살펴보면, 1977년 의료보험이 도입된 이래 불과 12년 만에 전 국민이 의료보험에 가입했다. 이는 1989년 당시 전 세계적으로 유일한 사례였으며, 우리나라에 이어 최근 대만에서도 전 국민 의료보험을 달성했다. 

건강보험은 2000년도에 다시 한번 중대한 변화를 맞이했다. 그전까지의 의료보험 관리체계는 4백 개 정도의 의료보험 조합으로 나뉘어 있었는데, 이를 하나로 통합하고 체계도 의료보험에서 건강보험으로 전환했다. 

김 이사장은 "건강보험 시스템에서 가입 및 관리체계는 개혁할 수 있었으나, 급여 부분은 미진한 상태로 남았다. 건강보험이 보건의료서비스를 전부 포괄하지 못하고 일부를 비급여로 남겨두는 상태가 계속됐다. '수가 · 약가 및 심사 · 평가(Claim evaluation system)' 부분은 끊임없이 불평 · 불만이 일어나는 상태이다."라면서, "급여 및 청구 평가 시스템을 어떻게 개혁하느냐가 굉장히 중요한 일이며, 그다음으로 보장성 완성과 진료비 지불제도가 과제로 남아 있는데 이를 크게 살피면 전부 급여와 관련한 부분으로 볼 수 있다."라고 말했다.

문재인 케어는 급여 및 청구 평가 시스템 개혁을 중점으로 한다.

2015년 기준 보장성은 낮은 수준인 63.4%를 기록했다. 낮은 보장성과 결부돼 상한선 부재, 적절한 치료 문제, 가계파탄 방지 불가능, 중증질환 다발, 가계 불안 등의 문제가 발생하고 있다.

김 이사장은 "상한선 부재로 본인부담금만으로도 가계가 파탄 나는 사례가 많이 발생한다. 실제 가계파탄 건수가 많지 않아도 파탄 위협을 받는 가계는 매우 많기 때문에 국민의 약 78%가 실손보험에 가입했다."라면서, "낮은 보장성을 의료 입장에서 살피면, 조기진단 및 조기치료를 어렵게 하는 장애 요인으로 작용할 수 있다."라고 설명했다.

현재 급여 구성방식으로는 낮은 보장성 문제를 해결하기 어렵다고 했다.

김 이사장은 "결과적으로는 중증질환이 다발하게 된다. 낮은 보장성에 더하여 부진한 지역보건 의료체계로 만성질환 관리가 잘 안 되며, 이는 중증질환으로 발전해 가계 불안 및 경제적 부담을 일으키는 악순환의 구조로 이어진다."라고 지적했다.

비급여의 풍선효과와 관련하여 김 이사장은 "건강보험 안에는 법정 본인부담금과 보험자 부담금이 존재한다. 또, 건강보험의 급여에 제외된 비법정 본인부담금(임의비급여)이 있는데, 이 비급여 항목에 새로운 비급여가 지속적으로 만들어져 들어왔다. 보장성을 늘리더라도 비급여 항목은 여전히 남기 때문에, 비급여를 급여로 완전히 포함하지 않으면 보장성을 확대하기 어렵다."라고 설명했다.

즉, 지금까지는 비급여를 놔둔 채 보장성을 확대했는데, 문재인 케어에서는 비급여의 전면 급여화라는 보장성 확대 방식을 채택했다.

문재인 케어는 ▲적절한 치료 ▲가계파탄 방지 ▲병의원의 경영 정상화 ▲국민의 의료정상화 등 네 가지 목적을 두고 있다.

적절한 치료를 위해서는 조기 진단 · 치료가 가능한 수준으로 본인부담금을 설정해야 하며, 입원 · 아동 진료비를 낮춰 보장성을 70%까지 끌어올려야 한다. 전면 급여화 이후의 보장성 확대는 시스템 개혁이 아닌 파라미터(parameter) 개혁이다.

가계파탄의 방지를 위해서는 "안전성 · 유효성이 입증된 새로 개발된 기술을 최대 5년간 예비급여로 두고, 경제성이 충분한 기술이나 약제를 선별해 본급여로 전환하는 작업을 거친다."라면서, "그동안은 비급여가 많은 상태에서 본인부담상한제를 시행했기 때문에 비급여 부담으로 제도가 충분한 역할을 하지 못했다. 그런데 이제는 소수 항목이 예비급여로 들어가기 때문에 본인부담금상한선제가 기본으로 작동하게 된다."라고 설명했다.

그런데도 일부 환자는 예비급여에 속하는 의료서비스를 받게 되는데, 이 경우 본인부담이 커지기 때문에 재난적의료비 지원사업을 통해 가계파탄이 일어나지 않도록 이중적 장치를 설정해놨다고 했다.

김 이사장은 "문케어 목표가 달성되고 나면, 국민이 더는 실손보험에 가입할 필요가 없다고 느낄 것이다. 실손보험 가입률이 지금보다 훨씬 더 줄어들고, 건강보험 하나만으로 의료보장을 받게 된다."라고 강조했다.

급여 및 수가 구조 문제와 관련해서는 "건강보험에서 제외된 부분은 의료기관 입장에서는 높은 수가 및 시장가격을 책정할 수 있는 부분이다. 즉, 비급여 풍선효과를 일으키는 부분이 된다. 그리고 의료기관 간 비급여 수가가 상당한 격차를 보이는데, 국민이 보기에는 납득이 잘 안 된다."라면서, "건강보험 수가의 적절성에 관해 갈등이 지속돼 왔으나, 전반적으로 수가가 낮다는 것에 대해서는 대부분이 동의하며, 이 때문에 병원 경영이 난항을 겪는다. 동시에 수가 간 불균형이 존재하는데, 저수가는 과소진료, 수가가 높은 부분은 과잉진료를 초래한다."라고 지적했다.

현행 급여 · 수가 구조는 건강보험 급여수가 안에서 원가보다 낮은 A, 원가보다 높은 B, 건강보험 밖에 있는 C로 구성돼 있다.

김 이사장은 "의료기관 입장에서는 수가마다 가격의 역할을 하므로 원가보다 낮은 A는 공급이 줄어든다. 재활의학과, 정신과 등이 이에 속한다. 대개 영상의학이나 검사의학 수가가 비교적 융통성이 있기 때문에, 우리나라 진료 패턴에서 검사 혹은 사진찍는 일이 상당히 많이 발생한다."라면서, "비급여를 어떻게 만들어내느냐가 병원 경영에 있어서 상당히 중요하다."라고 말했다. 

건강보험 수가가 낮은 상태에서 비급여가 병원 경영의 완충재이자 버퍼 역할을 한다고 했다.

김 이사장은 "현 건강보험 수가에 불만이 있어도 지금까지 병원 운영이 가능했던 것은 비급여라는 버퍼가 있었기 때문이었다. 비급여가 워낙 가격이 높기 때문에 환자 입장에서 소비하기가 쉽지 않았다. 그런데 실손보험이 이 같은 부분을 커버해줘서 비급여 소비가 매우 증가했다."라면서, "비급여 수가는 전반적으로 수가가 높고 병의원 간 격차가 심하기 때문에, 사실 비급여 존재가 환자들이 병의원을 불신하는 주요 원인이었다. 즉, 환자 입장에서 병원이 바가지를 씌운다는 인상을 비급여가 갖게 했다."라고 설명했다.

1980년대까지는 비보험 환자가 대다수였고, 비급여도 대단히 많았기 때문에 환자들이 변화를 눈치채지 못했다고 했다.

김 이사장은 "보험 적용이 다 되고, 점점 급여가 확대되는 가운데 비급여의 가지 수가 축소됨으로써 병원 경영이 어려운 탓에 비급여 가격이 큰 폭으로 상승하게 됐다. 이 과정에서 비급여 가격이 높다는 것을 국민이 알게 되고 불신하는 코스로 이어졌다. 즉, 국민과 의료기관 간 관계가 불신으로 이어진 주요 원인이 비급여에 있었다."라고 했다.

이 같은 구조는 정부의 산물이며, 정책 실패라고 평가했다. 모든 책임을 병원에게 지우는 인상을 주고 있다고 했다.

낮은 수가는 공급 부족과 의료 질 저하를 불러일으키며, 높은 수가는 건강보험 재원의 낭비로 이어진다. 과잉과 과소가 동시에 일어남으로써 이윤이 남는 서비스에 집중하게 되고 진단 · 치료의 괴리가 발생한다. 또, 치료 효과 저하와 재정 활용의 비효율을 야기한다.

김 이사장은 "수가 높낮이 하나하나가 공급을 결정하는 가격으로 작동하는데, 환자의 병증과 괴리되는 상태로 환자의 서비스믹스를 의사가 구성하면 환자에게는 당연히 손해고, 효과 없는 치료이기 때문에 건강보험 재정도 상당 부분 낭비되는 비효율을 초래한다. 건보 재정 중 상당 부분은 이 방식으로 낭비되고 있다."라고 강조했다.

수가 문제가 의료계 · 정부 간, 국민 · 의료계 간 불신을 초래한다고 했다.

병의원의 경영 정상화를 위해서는 비급여가 없어져도 건강보험 하나로 경영이 가능해야 하며, '원가+α' 수준의 수가 설정이 필요하다고 했다.

김 이사장은 "수가가 평등화되면 낮은 수가가 상당 부분 올라가기 때문에 비급여 진료를 적게 하던 공공병원이나 민간 병의원은 유리해진다. 또한, 비급여가 별로 없는 과목의 경우 훨씬 유리하게 된다. 이 경우 문재인 케어 실현으로 적자 걱정을 훨씬 덜 하게 될 것이다."라면서, "비급여를 집중적으로 하던 의료기관들은 비급여 수가가 낮아지면서 손해를 보게 된다. 즉, 병원 생태계에 큰 영향을 미치게 되는데, 전체적으로는 원가에 알파를 더하는 방식으로 간다."라고 말했다.

국민의 의료정상화를 위해서는 각 수가항목 간 수가의 형평성 확보와 더불어 이를 합계한 각급 병원 간, 전문과목 간 균형이 필요하다고 했다. 이를 위해서는 현행수가의 조정 방식이 아니라 전면적인 수가 재설계 방식이 필요하다고 했다.

김 이사장은 "어떤 종류의 진료라도 이윤 폭이 같다면, 의사는 당연히 경제적 고려 없이 환자에게 알맞은 서비스를 제공할 것이기 때문에 의료정상화가 가능해진다. 지금처럼 왜곡된 구조가 아니라 정상적 진료를 할 수 있는 바탕이 조성된다."라고 덧붙였다.

◆ 중소병원 대상 진입 제한, 인수합병, 퇴출 이뤄져야

건강보험 방식은 현물급여 방식으로, 현금을 주는 것에서 끝나는 게 아니라 어떤 종류의 서비스 제공이 잇따라야 한다.

김 이사장은 "현금급여의 대표적 사회보장제도는 국민연금이다. 즉, 돈을 걷어서 국민에게 직접 주는 방식인데, 건강보험은 서비스를 제공해줘야 하므로 모든 건강보험의 서비스는 의료제공자를 경유해야 한다. 즉, 건강보험의 돈은 전액 보건의료제공자에게 들어가고, 보건의료제공자는 서비스를 만들어서 국민에게 제공해야 한다."라고 설명했다.

보건의료제공자와 건강보험의 파트너십이 필요하다고 했다.

한편, 한국 보건의료인프라는 ▲공급 과잉 ▲시설 · 인력 불균형 ▲극단적인 민간 · 중소병원 집중 ▲1 · 2 · 3차 기능 미분화 등의 문제를 안고 있다.

김 이사장은 "우리나라 보건의료인프라는 극단적인 공급과잉 상태에 있다. OECD 모든 지표에서 우리나라가 다 꼴찌 하는데, 일등 하는 것이 있다. 자살률, 인구당 병상 수 등이다. 그뿐만 아니라 급성기 만성기 병상이 다 공급과잉이다. 그리고 전국 모든 지역에서 공급과잉이다. 시골은 공급 부족이라고 생각할 수 있는데, 시골에서 공급 부족이었던 시절은 내가 전임강사를 하던 80년대 초반 얘기고, 지금은 시골에서도 다 공급과잉이다."라고 말했다.

이어서 "인력과 시설이 극단적으로 불균형 상태에 있다. OECD 전체에서 인구당 병상 수는 세계 톱인데, 인구당 의사 · 간호사 수는 바닥이다. 또한, 극단적으로 민간에 집중이 돼 있다. 헌재 공공병원 비중이 10% 밑으로 내려갔는데, 공공병원 부족이 민간병원에 도움 되는 것은 아니다. 공공과 민간이 적절한 비율로 공생관계가 되어 상호보충적 관계를 맺지 않으면 안 된다. 민간이 압도적으로 많다고 해서 민간이 유리한 게 아니다."라고 했다.

극단적인 중소병원 집중 문제와 관련해서는 "서양 영화에서 중소병원이 나오는 장면을 단 한 번이라도 본 적이 없을 것이다. 왜냐하면, 중소병원이 없기 때문이다. 서양에서 병원을 지을 때는 300~400병상 이상 짓는다. 자본투자가 워낙 많이 들어가는데 작은 병원으로는 경제적 타당성이 없기 때문이다."라면서, "서양에서는 노인 · 정신 환자를 커뮤니티로 탈원화했다. 그래서 병원 구성이 크게 변했다. 우리나라는 그 변화를 겪고 있지 않아서 작은 병원 체계에서 발생하는 문제를 많이 가지고 있다."라고 말했다.

시설의 과잉과 인력 부족 문제도 있다. 2013년 기준 인구 1천 명당 급성기병상 수는 6.2병상인데 반해 활동의사 수는 2013년 기준 2.2명, 활동간호사 수는 5.2명인 것으로 확인됐다.

김 이사장은 "이는 우리나라 의료인들이 거의 살인적인 조건에서 일하고 있다는 것을 나타낸다. 서양 학자들이 이 지표를 보면 우리나라 의료계가 어떻게 돌아가는지를 납득하지 못한다. 그런데 우리나라에 의사가 부족하냐고 질문하면, 대부분이 부족하지는 않다고 느낄 것이다. 오히려 남는다고 생각할 수 있다. 왜냐하면, 의사 분포에 문제가 있기 때문이다. 개원의는 너무 많고 병원 봉직의는 너무 적다. 병원에서는 몸값이 높은 의사를 쉽사리 구할 수가 없는데, 개원의는 과잉이다."라고 지적했다.

국립중앙의료원이 발표한 '2015 공공기관의료현황'에 따르면, 공공병원수는 210개소로 전체 병원의 5.7%에 해당한다. 또한, 공공병상 수는 62.276병상으로 10.5% 수준이다.

김 이사장은 "공공병원 비중이 너무 낮다. 공공병원은 적정진료를 기본으로 건강증진, 질병관리 등 여러 가지 종류의 역할을 해야만 공공병원으로서의 정당성을 주장할 수 있고, 국민건강에 도움이 된다."라고 말했다.

중소 병의원 중심의 병상 공급 문제와 관련하여, 병상의 72.7%가 300병상 미만 규모의 병의원인 것으로 조사됐다. 2001년 이후 증가한 병상의 약 80%가 평균 120병상 내외의 병원과 의원급 의료기관에서 발생했다.

김 이사장은 "규모가 작을수록 생산단위당 생산비용은 올라가게 돼 있다. 예를 들어 포뮬러 원 자동차 한 대가격이 10억 원 정도이다. 그런데 한 대가 부서질 수 있으니 두 대를 만든다. 즉, 20억 원을 들여서 차 두 대를 만드는 것이다. 소나타를 만드는 데도 20억 원을 넘게 들였을 것이다. 그런데 소나타 가격이 몇천만 원인 이유는 수백만 대를 만들어 비용을 나누기 때문이다."라면서, "의료기관은 호텔과는 비교도 할 수 없는 어마어마한 투자가 들어가는데, 들어간 자본을 뽑기에는 현재 우리나라 병원들 규모가 너무 작다. 경영학적으로 성립이 안 되는 구조로 돼 있다."라고 설명했다.

이어서 "중소병원은 원가를 어떻게든지 낮춰야 하니까 사람을 적게 쓰고 건물 질을 낮추고, 진료량을 늘린다. 그런 식으로 밀양 세종병원 참사가 일어났다. 그런 사태가 벌어질 개연성이 우리나라 중소병원 · 요양병원에 부지기수로 깔린 상태다."라고 지적했다.

유형별 의료기관과 관련해서는 "2차 의료기관과 3차 의료기관 간 규모 · 기능이 너무 비슷하다. 이대로라면 1 · 2 · 3차 기능 구분이 굉장히 어려워진다. 1 · 2차 의료전달체계에서 가장 핵심적인 전선은 의원이 외래를 하고, 병원이 입원을 한다는 것이다."라면서, "2 · 3차 구분보다도 의원 · 병원 간 구분이 더 중요하다. 그런데 현재 의원에서는 외래에 전념할 수 있는 상태가 아니다. 작은 중소병원에서는 외래를 보지 않으면 생존하기가 어렵다. 즉 중소병원에서는 외래 · 입원을 동시에 해야 하고, 그러다 보니까 3차 의료기관에서도 외래를 포기하지 않게 된다."라고 말했다.

의료전달체계를 만들기가 굉장히 어려운 조건이라고 했다.

보건의료 인프라 대책으로 김 이사장은 ▲공공병원 확충, 민간과의 협조 ▲병원 인력의 확충 ▲중소병원 · 요양병원의 점진적 축소 ▲의료전달체계 구축 등을 제안했다.

현재 중소병원에 피해가 없도록 중소병원 · 요양병원을 점진적으로 축소해야 한다고 강조했다. 일반병원은 300병상 이상으로 하고, 유망한 중소병원은 육성 · 합병해야 한다고 했다. 또한, 퇴출 경로가 제공돼야 한다고 했다.

김 이사장은 "새롭게 짓는 병원은 300병상 이상으로 짓도록 유도해야 한다. 현재 작은 규모의 병원이 끊임없이 들어오기 때문에 공급과잉이 생기는데 진입을 제한해야 한다. 반면 현재 존재하는 병원 중 쓸만하고 유망한 병원은 오히려 육성해야 하며, 인수합병도 허용해야 한다."라면서, "진보 쪽에서는 인수합병을 허용해주면 전국에 프렌차이즈병원이 생길까봐서 굉장히 걱정한다. 만일 동일진료권, 예를 들어 동일 시 · 군 · 구 안에 있는 병원을 인수합병하는 것이라면, 나는 합병을 허용해주는 것이 좋다고 생각한다."라고 말했다.

퇴출 경로와 관련해서는 "민간병원은 상관없는데 의료법인이나 기타 비영리법인으로 간 것은 퇴출경로가 사실상 없다. 상황이 어려운 경우에는 퇴출할 수 있도록 길을 터줘야 하는데, 투자한 만큼의 돈을 찾아서 병원을 정리할 수 있도록 장려해줘야 한다."라면서, "진입 · 퇴출을 통해 좋은 업체 · 기업이 살아남을 수 있게 하는 것이 시장의 가장 중요한 역할인데 지금 의료 시장은 그러한 기능을 못 하고 있다. 이 상태에서는 좀비 병원들이 계속 존재할 수밖에 없다. 그 병원들이 주변에 부담을 주고, 건강보험 재정에 부담을 주며, 국민의 건강에 악영향을 미친다."라고 강조했다.