문케어는 의협의 정치적 희생양? 진실 공방 가열

준비 · 협상 없이 시간만 끌어, 전달체계 개편에서 급한 것은 의료계

문재인 케어로 비급여 진료량 및 비급여 진료 가격이 평균 이하인 '착한 병원'이 크게 이득을 보게 될 전망이다.

한국헬스케어디자인학회가 지난 17일 오전 10시 코엑스 컨퍼런스룸 3층 308BC호에서 '문재인 케어 시대, 병원환경과 디자인을 어떻게 바꿀 것인가' 주제로 춘계학술대회를 개최했다.

이날 '문재인 케어의 정책 방향성과 헬스케어서비스 환경의 변화' 주제로 서울대학교 의과대학 김윤 교수의 기조강연이 있었다.

◆ 보험료 인상 위해서는 누적적립금 써야

지난해 8월 9일 문재인 정부는 비급여의 급여화를 골자로 하는 건강보험 보장성 강화 정책, 일명 문재인 케어를 발표했다.

문재인 케어 등장 배경에는 ▲건강보험의 낮은 보장성 ▲의료비로 인한 높은 빈곤화율 ▲비급여 풍선효과 등이 존재했다. 2015년 기준 우리나라 본인부담률은 36.6%로, OECD 평균인 19.6%의 약 2배이다. 또한, 4.5%라는 높은 재난적 의료비 발생률을 토대로, 전체 44만 가구의 2.5%가 상대적 빈곤층으로 전락했다. 상대적 빈곤층은 중위소득 50% 이상의 중산층이 그 미만으로 전락한 경우이다. 

서울대학교 의과대학 김윤 교수는 "이는 고질적인 문제였기 때문에 정부에서는 보장성을 강화하기 위해 그간 적지 않은 투자를 해왔다. 참여정부인 2005년도부터 본격적으로 보장성 강화를 위한 투자를 시작했는데, 지금까지 보장성 강화에 쏟아부은 신규 투자 액수를 누적금으로 계산하면 약 25조에 이른다."라고 말했다.

무려 25조를 들여 투자했음에도 보장률이 올라가지 않는 이유는 '비급여' 때문이라고 했다.

일정 액수 이상의 진료비가 발생했을 때 그 이상을 건강보험에서 보장해주는 본인부담금 상한제도가 존재하지만, 비급여는 이 제도의 적용을 못 받는다. 

즉, 비급여 풍선효과 때문에 결국은 재난적 의료비로 인한 의료비 빈곤화가 발생했다.

건강보험 보장률은 지난 10년간 정체 상태로, 암 환자 보장률의 경우 본인부담률을 5%로 낮춰준 산정특례제도로 2005년 49.6%에서 2005년 66.1%, 2006년 71%로 큰 폭으로 상승한 데 반해, 전체 보장률은 2015년 기준 63.4%에 머물러있다.

김 교수는 "박근혜 정부 때 4대 중증질환 보장성 강화를 시행하면서 다시 한번 보장률이 개선됐다. 2016년도 보장률은 거의 80% 수준까지 올라갈 것으로 예상한다."라고 했다.

현재 건강보험 수가는 원가 보전율 100% 대비 87% 수준으로 책정돼 있다. 

김 교수는 "건강보험 진료를 하면 병원은 적자를 본다. 병원에서는 망하지 않기 위해 비급여 진료에서 얻은 수익으로 적자를 메꾼다. 비급여 진료비는 병원이 자율적으로 가격을 책정하게 돼 있기 때문에 대개 원가보다 높은 수준으로 책정돼 있다."라면서, "그런데 보장성을 강화하면 비급여 진료비 영역이 줄어들며, 그렇게 되면 비급여 진료 이익이 줄어들기 때문에 적자를 메꿀 수익이 줄어든다. 이때 병원은 망하지 않기 위해서 새로운 비급여를 창출하거나 기존 비급여 제공량을 늘린다."라고 설명했다.

즉, 건강보험의 저수가 및 보장성 강화가 새로운 비급여 창출로 이어지는 악순환의 고리가 바로 비급여 풍선효과이다. 

김 교수는 "지난 15년간 건강보험 보장성 강화 효과가 미비했던 이유는 비급여 풍선효과 문제를 간과하고, 기존 비급여 항목을 급여로 하나씩 전환했기 때문이다."라면서, "문케어에서는 의학적 비급여를 한꺼번에 해소하고, 건강보험 수가를 적정 수준으로 올려서 비급여 풍선효과를 없애고, 보장성을 강화하는 전략을 세웠다."라고 말했다.

문케어 재원 조달 가능성을 살펴보면, 최근 10년간 보험료 증가율은 3.2%로 이는 15조에 해당하며, 누적적립금은 10조이다. 또한, 17% 기준 국고 보조 증액은 5조로, 이에 따르면 최소 약 30조의 재원 조달이 가능해진다. 여기에 최근 10년간 보험료 수입 자연증가율 6.4%인 56조를 더하면 최대 86조의 재원 조달이 가능해진다.

한편, 2017년 국민건강보험공단 산하 건강보험정책연구원 설문조사 결과에 따르면, 건강보험 보장성 확대에 59.5%가 찬성한다고 답했으나, 건강보험료 인상에는 겨우 25.1%만이 찬성한다고 답했다.

김 교수는 "보험료율을 매년 3.2%를 올려야 30조를 조달할 수 있는데, 건강보험정책심의위원회에서 지난해 보험료율을 2.03%를 올렸다. 왜냐하면, 국민이 보장성 확대는 찬성하지만, 보험료율 인상에는 찬성하지 않기 때문이다."라면서, "개인적으로는 보험료율을 올리는 게 어렵지 않다고 생각한다. 우리나라 국민이 가구당 내는 건강보험료는 10만 원 정도인데, 이 10만 원을 내면 고용자가 그만큼을 매칭해서 부담한다. 즉, 전체 보험료는 20만 원이 된다."라고 말했다.

이어서 "그런데 국민이 가구당 내는 평균 민간의료보험료는 29만 원 정도이다. 건강보험은 전체 총액의 90%를 급여비로 하기 때문에 18만 원을 진료비로 돌려받는데, 이는 보험료 10만 원 기준으로 자기가 낸 보험료의 180%를 돌려받는 것이다. 민간의료보험료는 약 70%가 급여비이기 때문에, 29만 원을 내고 20만 원을 혜택받는 구조로 돼 있다."라고 설명했다.

즉, 현재는 건강보험료 10만 원과 민간보험료 29만 원을 더한 39만 원을 내고, 급여비로 38만 원을 돌려받는 구조이다. 

그런데 건강보험료를 10만 원이 아닌 15만 원을 낸다고 가정하면, 38만 원의 급여비를 받기 위해서는 민간보험료를 16만 원만 내면 된다. 즉, 고용자 부담 건강보험료 15만 원과 국민 부담 건강보험료 15만 원을 더한 30만 원의 90%는 27만 원으로, 급여비 38만 원 중 11만 원을 민간보험료에서 만든다고 가정하면, 16만 원만 부담하는 구조가 된다.

김 교수는 "현재 국민이 건강보험료와 민간보험료 두 개를 내고 있는데, 그중 건강보험료를 좀 더 내면 민간보험료를 덜 내도 되며, 결국은 보험료 총액이 줄어드는 구조가 된다."라면서, "이런 구조를 국민에게 잘 설명하고 국민이 체감하는 보장성 강화를 하면 보험료 인상은 어려운 일이 아니라고 생각한다."라고 말했다.

보험료 인상을 위해서는 누적적립금을 써야 한다고 했다. 곳간에 쌓인 돈이 떨어져야만 보험료를 올리자고 국민을 설득할 수 있는 명분이 생긴다고 했다.

◆ 전달체계 개편에서 급한 것은 정부 아닌 의료계

문재인 케어가 성공하기 위해서는 ▲적정 수가 보장 ▲심사체계 개편 ▲전달체계 개편 ▲일차의료 강화 등이 필요하다고 했다.

비급여가 예비급여로 전환되면 비급여 수입이 감소하기 때문에 적정 수가를 보장해야 한다. 또한, 심사체계 개편으로 CT, MRI 등의 기준비급여를 해소해야 하는 문제가 있다. 이와 더불어 환자 본인부담금 및 의료빈곤층 감소로 대형병원 · 수도권 병원 쏠림현상이 발생하는데, 김 교수는 전달체계 개편 · 일차의료 강화 정책이 필요하다고 했다.

문재인 케어에서는 비급여를 급여로 전환하면서 비급여 가격을 원가 수준으로 낮추는 대신, 수가 인상을 통해서 건강보험 진료로 의료기관이 손해 보지 않도록 하겠다고 약속한 바 있다.

김 교수는 "적정수가 정책이 의료기관에 미치는 영향은 기관마다 다르다. 의료기관을 비급여 진료량 및 비급여 진료 가격 책정 기준으로 나누면, 비급여 진료를 적게 하고 비급여 진료 가격을 낮게 책정한 기관은 이득을 보고, 비급여 진료를 많이 하고 비급여 진료 가격을 높게 책정한 기관은 손해를 보게 된다. 물론 가격 · 진료량 효과 크기에 따라서 이익을 볼 수도 손해를 볼 수도 있는 구조이다."라고 설명했다.

문케어는 비급여 진료량이 적고 비급여 진료 가격을 낮게 책정한 '착한 병원'에 유리한 정책이라고 했다.

전달체계 개편 및 일차의료 강화와 관련해서는 "적정수가를 올릴 때 일률적으로 모든 수가를 몇 퍼센트 올리는 방식은 바람직하지 않다. 전체 시스템을 지속할 수 있게 하고, 모두에게 유리한 상황을 만들기 위해서는 전달체계를 개편하고 일차의료를 강화하는 쪽으로 수가를 올려야 한다."라고 말했다.

현재 의료전달체계가 무너져 있다고 했다. 예를 들어 1차 의료기관은 외래진료, 2차는 경증환자 입원, 3차는 중증환자를 담당하는 것이 바람직한 상황이지만, 우리나라는 1 · 2 · 3차 의료기관 사이 칸막이가 없기 때문에 브랜드파워가 큰 3차 의료기관으로 환자가 옮겨간다고 했다.

김 교수는 산업 분야에서는 기업이 문을 닫는 방식으로 이동된 수요에 따라서 공급량이 조정되는데, 의료분야는 다르다. 의료기관은 수요를 창출할 수 있는 능력이 있다. 즉, 비급여 · 과잉진료로 빈 곳을 메꾸고 있다."라고 설명했다.

2004년부터 2013년 기준 외래진료비 구성비를 살펴보면, 2004년 이후 병원급이 우위이며, 외래진료비 증가율은 상급종합병원 161%, 의원 81% 수준이다.

병상 공급은 과잉이다. 2013년 발표된 'OECD Health Data'에 따르면, 우리나라 인구당 병상 수는 2000년 초반 OECD 평균을 추월했고, 수급 추계 결과에서도 공급과잉으로 전환됐다. 의원 병상은 늘어나다가 최근에 정체되거나 줄어들고 있고, 병원급 병상은 여전히 늘어나고 있다.

김 교수는 "병원급 병상 대부분은 아급성 · 요양 병상이다. 지역사회 서비스가 없어서 병상에 대한 수요가 있는 부분도 있지만, 전체 의료체계 효율성 측면에서 볼 때 증가가 그렇게 바람직하지는 않다."라면서, "1차는 만성질환 관리 강화, 2차는 급성기 · 전문 · 아급성 · 요양병원으로 기능을 분화해 3차 의료기관에서 환자를 돌려받아야 한다. 3차 의료기관에서는 그 빈 공백을 메꾸기 위해 15분 진료의 중증환자 대상 특수 클리닉을 개설하고, 교육 · 연구에 교수들이 시간을 보다 할애할 수 있게 하자는 것이 전달체계 개편 방향의 의도였다."라고 말했다.

이어서 "금년 2월 대한의사협회(이하 의협)와 대한병원협회(이하 병협) 간 전달체계 개편안 합의가 결렬됐다. 결렬 후 우연히도 남은 선택진료비 3분의 1이 없어지면서 환자의 상급병원 쏠림현상이 더 커졌다. 적게는 5%에서 많게는 10% 정도로, 상급병원에 외래 · 입원 환자가 늘어나는 현상이 생기고 있다."라고 했다.

이 같은 상태를 내버려 두고 보장성을 강화하는 것은 '밑 빠진 독에 물 붓기'라고 했다.

김 교수는 "문케어에서 약속한 70% 수준의 보장성 강화는 현 체계를 유지해도 가능하다. 그러나 현재 시스템을 유지하면서 차기 정부에서 75% 내지 80%의 보장성 강화를 공약한다면, 절대로 보장률을 올릴 수 없다. 왜냐하면, 돈이 너무 많이 들기 때문이다."라고 말했다.

전달체계 개편과 관련하여 급한 것은 의료계라고 했다.

김 교수는 "의협 · 병협 회장선거가 끝나면 정부가 아니라 의협 · 병협에서 먼저 전달체계 개편 논의를 다시 하자고 요구할 것이다. 급한 건 의료계이다. 정부는 별로 급한 것 같지 않다."라면서, "전달체계 개선과 관련한 사회적 협의가 재개될 것인지, 아니면 정부가 이미 마련된 전달체계 개편안에서 정책을 선택적으로 만들어서 시행할지는 두고 봐야 할 일이다."라고 말했다.

◆ 너무 올린 신생아 중환자실 수가, 이대목동 사태 원인 중 하나

일차의료 강화를 위한 급여확대안은 ▲초기 진찰료 인상 ▲교육상담료 별도 책정 ▲환자관리료 책정 등이다. 

환자관리료와 관련하여 김 교수는 "고혈압 · 당뇨병 등의 만성질환자를 관리하는 비용이다. 예를 들어 환자가 예약하고 오지 않았을 경우 전화하고, 응급실을 가거나 입원하면 왜 갔는지를 알아보며, 외래에서 잘 관리하는 등 소위 사례관리 서비스 비용을 보상하는 것이다. 1인당 월 13,500원에서 16,400원 정도를 환자관리료로 보상한다."라고 설명했다.

만성질환관리 비용이 책정되면 1인당 연 263,000원에서 332,000원 정도의 추가진료비가 발생하는데, 만성질환자 850만 명이 이 같은 서비스를 전부 받는다고 가정하면 약 2.5조 정도의 전체 진료비가 증가한다.

김 교수는 "2.5조는 의원급 진료비의 20% 정도의 금액이다. 환자 진료량을 늘리거나 진료 횟수를 늘리지 않아도 만성질환 관리만으로 충분히 개원가가 유지될 수 있도록 하는 것이다."라고 말했다.

한편, 병원은 필연적으로 기능 분화의 과정을 겪게 된다. 기능 중심 진료비 차등제를 적용하기 위해 1700개소의 종합병원 · 병원 진료 기능을 분석한 결과 ▲급성기 종합병원은 531개소(31%) ▲정형외과, 안과, 이비인후과 등의 단과병원은 878개소(52%) ▲요양병원은 297개소(17%)인 것으로 확인됐다.

이 중 급성기 종합병원 531개소의 구성을 살펴보면, ▲3차 의료 기능을 하는 병원이 78개소(15%) ▲교과서적 · 포괄적인 2차 의료 기능을 하는 병원이 74개소(14%) ▲제한적인 2차 의료 기능을 하는 병원이 189개소(35%) ▲2차 의료 기능을 한다고 보기 어려운 병원이 190개소(36%)인 것으로 나타났다.

포괄성(DRG 개수)과 질병 난이도(DRG A+B 비율) 기준으로 급성기 병원의 진료 기능을 분석해보면, 동일한 성격을 가진 병원군 내 다양한 색의 점이 있는 것은 의료법상 의료기관 유형 구분이나 병상 규모가 그 병원의 진료 기능을 정확하게 반영하지 못한다는 것을 의미한다. 특히 규모가 작은 병원에서 훨씬 더 이질적인 구성을 보인다.

이 같은 분석을 기반으로 의료전달체계를 개편하고자 전달체계 개선 협의체에서 김윤 교수가 제안한 내용은 다음과 같다. 일차의 경우 ▲만성질환 관리를 하는 일차진료의원 ▲피부과, 안과, 이비인후과 등 외래진료를 하는 외래전문의원으로 구분한다. 이차의 경우 ▲입원환자를 진료 · 수술하는 의원 및 단과 전문병원을 단과 전문병의원으로 통칭하고 ▲급성기 종합병원을 이차로 하되 300병상 기준을 둬 이상과 이하 병원으로 구분했다.

김 교수는 "30병상 이상의 단과병원과 30병상 이하의 단과의원은 진료 기능이 거의 차이가 없다. 일부 정형외과에서만 약간의 수술 규모 차이가 존재한다."라면서, "각 병의원 역할에 따라서 자기 유형에 맞는 환자를 진료할 때 진료비를 가산한다. 예를 들어 상급종합병원의 경우 중증환자를 진료할 때 진료비를 더 올려주고, 경증환자를 진료할 때 진료비를 낮춘다. 급성기 병원의 경우 경증 입원환자를 볼 때 진료비를 가산하는 방식으로 적정수가를 하자고 제안했다."라고 말했다.

그러면서 "적정수가를 보장하기 위해 수가를 선택적으로 올리는 방식이 전달체계 개편에 기여하지만, 그것만으로는 전달체계를 고도화하기 상당히 어렵다. 우리나라 병원 구성상 병원 숫자는 많지만, 규모가 작은 병원이 많다. 규모가 작은 병원들이 많아서 생기는 현상 중 하나가 급성기 병원의 기능을 제대로 하는 병원이 없는 지역이 많다는 것이다."라고 지적했다.

우리나라 전체를 56개 중진료권으로 나눠보면, 500병상급 병원이 없는 지역과 입원환자 사망률이 전국 평균보다 25% 이상 높은 진료권이 거의 일치하는 현상이 나타난다.

진료권별 병원 병상 규모에 따른 사망률 격차는 500병상을 기점으로 사망비 수준 차이가 가장 큰 것으로 드러났다.

김 교수는 "전국 평균을 1로 놓고 보면, 300병상급 병원이 없는 지역의 사망률은 전국 평균보다 1.25배 높고, 300~500병상급 병원이 없는 지역 사망률은 1.17배 높다. 500~700병상급 병원이 없는 지역 사망률은 1.07배 높다."라면서, "가장 큰 격차를 보이는 부분은 300~500병상급과 500~700병상급이다."라고 설명했다.

즉, 300~500병상급 병원이 있는 곳과 없는 곳의 사망률 격차가 크다.

급성기 병원의 분화 발전 계획과 관련해서는 "급성기 병원을 지역거점병원으로 지정하고, 기능에 따라서 응급(44개) 및 외상(17개), 심뇌혈관센터(권역 20개, 지역 70개), 소아응급센터(권역 20개, 지역 40개), 정신응급센터(35개) 등 응급 · 중환자 · 필수의료 중심의 센터를 지정해 분화 발전시켜야 한다."라면서, "즉, 실제 환자 발생 및 환자가 의료기관까지 이동하는 시간을 고려해서 골든타임을 보장하기 위한 센터 수가 권역외상 17개 등이다. 중복지정이 가능하기 때문에 종합병원급 이상 전체병원 중 2백~3백 개 정도가 특성화된 센터들로 지정 · 육성되는 게 좋다."라고 주장했다.

지정 · 육성은 재정 지원을 통해서 적정 인력을 확보하는 방식이어야 한다고 했다. 또한, 인력시설 기준을 상향 조정하고, 수가 지원이 아닌 인건비 지원을 통해 기관을 육성해야 한다고 했다.

김 교수는 "왜 인건비 지원을 통해 육성해야 하냐면, 지난 20~30년간 건강보험 수가로 해온 의료공급정책이 대부분 실패했기 때문이다. 이대목동병원 신생아 중환자실 사태는 신생아 중환자실 수가를 너무 올렸기 때문에 발생했다."라면서, "신생아 중환자실 수가를 몇 년 전 100% 올려서 2배로 만들었다. 그러자 전체 공급량이 1.5배 이상 늘었고, 서울은 공급과잉 상태가 됐다. 그런데 경북 및 전남 · 북 지역에서는 수가를 올려줘도 여전히 공급이 늘지 않았다."라고 말했다.

수가를 올려도 필수의료 자원에 대한 지리적 접근성은 보장되지 않는다.

김 교수는 "현재 상태를 지속하거나 신생아 중환자실 수가를 더 올리면 필요한 신생아 중환자실 병상 수보다 더 많은 신생아 중환자실이 생긴다. 그러한 실수를 반복하지 않으려면 적정공급량을 확보하기 위한 재정지원 기전이 필요하고, 이는 수가가 아니라 예산을 통한 지원 방식이어야 한다."라고 주장했다.

◆ 박리다매식에서 적정이용량 · 적정 수가 보장으로

심사체계 개편 실패는 문케어의 실패라고 했다.

김 교수는 "비급여가 급여로 전환되면 나중에 재정 위기가 올 때 심사 삭감이 대량 늘어날 것이라고 많은 사람이 걱정한다. 그렇게 되면 비급여 진료가 다시 시작되고, 이를 원천적으로 막을 수 있는 제도적 장치가 없기 때문에 환자 부담이 증가한다. 결국, 심사체계 개편 실패는 문케어 실패로 이어진다."라고 설명했다.

불합리한 심사는 ▲기관별 경향평가 ▲전문가 중심의 검토 및 의료기관 지원 ▲근거 있는 진료행태 변화 유도 방안 도입 ▲효율성 인센티브 도입 ▲자원 관리 등으로 개선해야 한다.

김 교수는 "예를 들어 어느 의료기관의 어떤 특정 검사량이 상위 5%일 때에는 전문가가 찾아가서 의무기록 기반 심사를 하고, 더 낮은 곳은 피드백한다. 피드백했는데도 동일 상태를 유지하면 전문가가 찾아가서 상담할 수 있다."라면서, "인센티브가 없으면 검사량이 낮은 병원은 평균보다 위쪽으로 커브를 옮겨간다. 즉, 소위 상향 평준화가 이뤄진다."라고 설명했다.

궁극적으로는 의료시스템을 양에 대한 보상에서 가치에 대한 보상으로 전환하지 않으면 가격에 대한 통제 및 심사의 악순환의 고리를 풀기가 상당히 어렵다고 했다.

김 교수는 "현재는 적정의료양보다 더 많은 의료서비스를 낮은 수가로 제공해서 박리다매 식으로 이득을 얻는 구조인데, 적정진료량으로 줄이는 대신 수가를 적정 수준으로 올리는 방식으로 패러다임을 바꿔야 한다."라고 주장했다.

◆ 문케어 두고 정치적 거짓말하는 의협, 불성실 · 이기적

끝으로 김 교수는 "모든 일을 뭐든지 하자고 해도 결국 의협과 얘기하다 보면 얘기가 잘 안 된다. 그 이유를 의협은 불신 때문이라고 얘기한다. 정부를 못 믿겠다는 것이다."라고 말했다.

그런데 이것이 과연 불신의 문제인지 정치적인 거짓말의 문제인지 살필 필요가 있다고 했다.

김 교수는 "얼마 전 의협 비대위 산하 의정협상단이 총사퇴했다. 의협은 정부가 의료계 요구에 대해 명확한 답변을 하지 않고, 기존 입장만 되풀이하며, 의협 선거가 끝나면 다시 협상할 생각을 가지고 정부가 협상에 성실히 임하고 있지 않다고 했다."라고 말했다.

협상 결렬 후 의병정 협의체에 참여했던 한 병협 위원은 "의협 비대위는 성실히 준비해 협상에 임하지 않았고, 애초에 시간 끌기만 하다가 결렬시켜 회장선거 이후 협상하려 했다는 것이 내가 받은 인상이다. 심지어 동반자인 병협 협상단마저 무시하는 무례함을 보였다."라면서, "본인들은 소기 성과를 달성했다고 자축할지 모르나 이번에 보여준 불성실한 자세나 지극히 이기적인 태도 등은 두고두고 발목 잡기로 돌아올 것"이라는 글을 올렸다.

김 교수는 "투표해야 한다. 자기 의견을 거리낌 없이 얘기해야 한다. 소위 내부에서 왕따를 당해도 자기 의견을 꿋꿋이 얘기해야 한다. 다른 의견을 가진 사람을 사회적으로 배제하는 문화가 계속되면 발전할 수 없다. 즉, 망하는 지름길이라고 생각한다."라고 강조했다.