“모든 비급여 관리는 ‘불가능·불필요’”

서인석, 필수의료 관련된 비급여 관리에 중점둬야

모든 비급여를 관리하는 것은 불필요한 행정이 소모될 뿐만 아니라 현실적으로 불가능하다는 지적이 제기됐다.

아울러 건강보험 보장률 지표는 산출 시 비치료적 성격의 선택비급여를 제외하는 등 현장에서 체감할 수 있는 지표로 개선할 필요가 있다는 주장이다.

대한병원협회 서인석 보험이사는 최근 건강보험심사평가원이 발간한 HIRA 정책동향 14권 6호에 실린 ‘비급여 관리 방안-의료현장의 시각 중심으로’ 글을 통해 비급여 관리와 건강보험 보장률 지표에 대한 생각을 밝혔다.

먼저 서 이사는 최근의 비급여 설명의무화와 관련, 임상 현장은 항상 가변적이고 급여기준에 따라 본인부담률도 변동하므로 이를 모두 설명하기에는 제한점이 많다고 우려했다.

예를 들어 허리통증으로 진료를 보는 경우 진찰료, x-ray 등 건강보험이 적용되는 급여 진료행위와 허리 MRI와 같은 비급여 진료행위가 동시에 발생할 수 있다.

반면 선택비급여는 ‘에피소드(episode) 비급여’로 대부분 진료전체가 비급여에 해당한다. 미용성형 등을 목적으로 진료를 보는 경우 진찰료를 포함 수술 처치 약제가 모두 비급여에 해당한다.

비급여 발생이 비응급이면서 중증도가 낮으면 의료진이 설명하고 환자가 선택할 수 있다. 반면에 환자가 영양제, 도수치료 등을 결정하고 의료기관을 방문하기도 한다.

서 이사는 “그러나 응급, 중증도가 높은 경우는 상황이 가변적이므로 비급여 발생을 예측하기 어렵다”며 “응급실, 수술실에서는 환자 상태변화에 따라 진료계획과 이에 따른 행위, 치료 재료 등이 바뀔 수 있다. 이에 대한 가능한 범위에서 설명을 하지만 모든 상황을 예측하고 설명하기는 어렵다”고 강조했다.

그는 비급여가 존재할 수 밖에 없는 이유로 임상현장에서의 최신의료기술의 도입, 지속가능한 건강보험을 위한 급여화 우선순위, 가변성 등을 꼽으며, 비급여 유형과 중증도, 환자의 선택적 요소 등을 고려해 필수의료와 관련된 비급여 관리에 중점을 둘 것을 당부했다.

서 이사는 “필수의료에 관련된 급여는 보건복지부가 그간 해 온 대로 중증질환을 중심으로 급여화하면 된다. 선택비급여는 건강보험법 취지 상 비급여로 남을 것이다. 의료기관은 가능한 쉽게 비급여 진료비용을 고지하면 된다”며 “다만 모든 비급여를 관리하는 것은 현실적으로 불가능하며 불필요한 행정이 소모된다”고 강조했다.

또한 보건복지부 등에서 가장 많이 활용하는 보장률 지표는 개선할 필요가 있다는 의견이다.

서 이사는 “현재의 보장률 산출시 비급여 항목에는 선택비급여 중 비치료적 성격의 선택비급여(필러시술, 미용주사, 보호자 식대, 렌즈 보조용품 등)가 포함돼 있는데 이런 선택비급여는 보장률 지표에서 제외하는 것이 바람직할 것”이라며 “국민들은 암이나 골절 등 중증질환에 걸려 큰 비용이 들까 걱정한다. 이런 상황에 맞는 보장률 지표가 제시돼야 현장에서 체감되는 지표가 될 것이다. 또 법정본인부담률과 비급여 본인부담률을 구분해 표기해야 하고 재난적의료비나 본인부담상한제로 부담을 덜어주는 것도 지표 산출 시 설명돼야 한다”고 밝혔다.

끝으로 그는 “신의료기술제도 도입 이후 모든 행위는 의학적 안전성, 유효성을 검증받고 등재된다. 즉 비급여 역시 의학적 타당성은 입증받은 행위들이다. 의학적으로 필요하고 비용효과적이라면 급여화하면 된다”며 “‘비급여를 모두 관리해야 하는가’란 질문으로 마무리 하려 한다. 효율적 제도운영으로 서로의 행정 부담을 줄이고 국민에게 직관적인 보장률 지표로 잘 설명하는 것이 서로의 신뢰를 쌓고 불필요한 에너지 소모를 줄이며 가치 있는 환자 진료에 투입할 수 있는 길”이라고 조언했다.