‘개원가 비급여 등 진료비 부당청구 사례’공개

개원가 흔히 발생하는 허위·부당청구 사례 집약

건강보험심사평가원이 27일 월례 정기교육을 통해 병의원의 주요 허위·부당청구 사례를 발표해 관심을 끌고 있다.
 
이날 심평원 급여조사1부 정순자 차장은 ‘요양(의료급여)기관 현지조사’ 발표를 통해 비급여대상 진료비용 이중청구 및 산정기준 위반청구 등 개원가에서 흔히 발생하는 허위·부당청구의 예를 각 사례별로 들어 설명했다.
 
이날 발표됐던 허위·부당청구 사례들의 일부를 공개한다.
 
<입·내원일수 증일 및 허위청구>
-내원하지 않은 가짜환자 인적사항을 이용해 허위청구하거나 1회 내원한 수진자를 2회 이상 내원 진료한 것으로 늘려서 청구.
 
-실버타운과 의료기관을 동일건물 내에서 운영하면서 실버타운에 입주해 있는 자를 외래진료하고 의료기관에서 입원 진료한 것으로 청구하거나 외래진료조차 하지 않았음에도 입원한 것으로 청구.
 
<비급여대상 진료비용 이중 청구>
-배꼽, 귀, 입술 등에 미용목적의 피어싱을 시술한 후 5000~3만원을 징수하고 담음복통, 통경, 식울, 간양상항 등의 상병으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 등을 청구.
 
<실제 진료하지 않은 행위 등 청구>
-가족이 내원, 치료한 사실이 아예 없거나 아버지 방문만을 기재하고 개인가족치료(아-3-가)를 청구.
 
-심층열치료, 단순운동치료 등 물리치료를 실시하지 않고 청구.  
<의료급여비용 산정기준 위반청구>
-건강보험적용 대상자가 지인의 의료급여증을 대여 받아 진료 받은 비용을 의료급여로 청구.
 
<의료급여비용 산정기준 위반청구>
-정신과 전문의료기관에서 정신요법을 1회 시행하면서 진료기록부에 미리 3~4회 실시한 것으로 기록해 일부는 1주간 정신요법을 전혀 실시하지 않고도 정신과 1일당 정액수가로 산정.
 
<진찰료 차등수가 산정기준 위반청구>
-의사 1인은 시간제로 근무하거나 실제 근무하지 않음에도 상근하는 것으로 신고해 진찰료 차등수가 산정기준을 위반해 청구.
 
<이학요법료 산정기준 위반청구>
-근막동통유발점 주사자극치료(사-127)는 주사 후 15분 정도 스트레치 운동을 실시한 경우에 산정해야 하나 스트레치 운동을 실시하지 않고 청구.
 
<무면허자가 진료한 비용청구>
-의사가 아닌 사무장 등 무면허자가 의료행위를 실시하고 요양급여비용으로 청구.
 
,-물리치료사가 근무하지 않는 기간동안 간호조무사가 물리치료를 실시하고 이학요법료 청구.
 
<실제 실시한 횟수나 사용한 개수, 용량을 늘려서 청구>
-린코마이신주사 600mg을 두사람에게 300mg씩 나누어 투여하고 두사람에게 각각 600mg을 증량해 청구.
 
이상훈 기자([e-mail])