만성 신질환에서 위험인자로서의 단백뇨

포항성모병원 신장내과
        
         김 용 섭


 

<표 1>의 stage5로 신질환을 나눴는데 신사구체 여과율이 정상의20-25%이하 정도가 되면 말기 신부전(이하 ESRD)으로 진행되었다고 봅니다.
 

 
ESRD의 원인으로는 당뇨, 고혈압, 만성 사구체 신염 등이  있는데 여러 가지 연구들을 종합해 보면 ESRD로의 진행은 그 질환 자체가 활성화되어 악화되는 것 보다는 혈역동학적 또는 대사성의 이차적 요인에 의해 악화가 진행된다고 봅니다. 이 요인들 중에 제일 중요한 것이 사구체내 압력의 상승과 비후이며 그 외에 단백뇨, 신 세뇨관 질환, 고지혈증, 대사성 산증, 프로스타글란딘의 생성, 과다한 인의 축적 등이 있으며 이러한 2차적인 원인에 의해 신 질환이 진행하게 됩니다. 이런 신손상은 조직학적으로는 섬유화, 신장세포의 소실, 단핵구나 대식세포의 침윤 등의 소견을 보이는데 가장 중요한 조직학적 양상은 초점성 분절성 사구체 경화증(focal segmental glomerular sclerosis)이 되겠습니다. (표 2)
 

 
여기서 대표적인 악화요인들의 신손상 기전을 알아 보도록 하겠습니다.
첫 번째로 사구체내압력 증가와 비후가 신손상을 일으키는 정확한 기전은 잘 모르지만 직접적으로 내피세포를 손상시키거나, 사구체 벽의 스트레스가 증가되면 사구체내의 직경이 늘어나면서 사구체 상피가 분리되어 손상을 입게 됩니다. 또한 혈관사이질 세포(mesangial cell)가 스트레스를 받으면 전환성장인자베타(transforming growth factor, TGF-β)라든지 혈소판유도성장인자(platelet-derived growth factor, PDGF)같은 사이토카인이 증가하게 되고 이는 세포외 기질을 증가시키고 모세혈관 표면을 침범해서 손상을 입히기도 하고, 안지오텐신2가 여러 가지 성장인자 생성을 촉진시켜 세포증식을 유발하고 콜라젠 생성을 증가시켜 악화시킬 수 있습니다.
 
<표 3>은 왼쪽은 신 협착(renal artery stenosis)이 없고 오른쪽은 신협착이 있는 한 당뇨환자에서 신 생검을 했더니 협착이 없는 부위에는 Kimmestiel-Willson nodule같은 전형적인 당뇨병성 병변이 보이는데 협착이 있는 오른쪽 신장은 압력을 덜 받아서 그런지 정상 모양을 보였습니다. 이러한 소견은 사구체내 높은 압력이 이런 결과를 낳지 않았겠는가를 보여주는 사진이라고 할 수 있습니다.
 

 
두 번째로 단백뇨는 단순히 사구체의 기능이상소견을 의미하는 것보다 신질환의 진행의 독립적인 매개자라는 많은 연구결과가 있습니다. 단백뇨가 사구체기저막을 통과하게 되면 혈관사이질 세포와 만나게 되고 지단백이 어떤 역할을 하여 궁극적으로 사구체 경화를 촉진시키고, 신 세뇨관에 단백질의 과부하가 걸리게 되면 비후, 과증식을 일으키게 됩니다. 또한 어떤 특정한 단백질 합성체가 독성을 야기하며 단백의 사구체여과가 증가하면 근위 세뇨관에서의 재흡수가 증가되어 신세뇨관 세포가 손상을 입을 수도 있고, 세포에서 단백질을 대사시키면서 라이소자임같은 효소가 간질 내로 분비가 되어 이런 것들이 간질에 손상을 주게 됩니다.
 
세 번째로는 모든 만성신부전 환자는 원인이 사구체 질환이라 할지라도 어느 정도의 세뇨관간질의 손상을 동반하는데 이런 소견이 사구체 손상보다 장기적인 예후에 더 좋은 지표가 됩니다. 앞서 언급한 것처럼 그 외에 여러 가지 요인들이 다양한 기전으로 신손상을 악화시키게 됩니다.
 
만성 신질환을 악화시키는 임상적인 예측 인자로는 단백뇨가 많이 나오거나, 조절이 잘 안되는 고혈압, 흑색인종, 고밀도지단백질 콜레스테롤이 낮을 때 나빠질 수 있고 기타 진통제를 많이 사용하거나 비만, 흡연, 육체적 활동저하 등도 질병의 악화에 영향을 미칠 수 있습니다. 다량의 단백뇨와 심한 고혈압은 비 당뇨성 만성 신질환에서 독립적인 악화 예측인자라는 것이 연구 발표되어져 있습니다.
 
신손상의 악화를 예방하려면 이러한 이차적 손상을 사전에 막아 최소화시켜야 하므로 위에서 언급한 악화요인들에 대해 적절히 대처해야 하며 여기서는 그 중에서 단백뇨에 대해서 말씀드리겠습니다.
단백뇨를 줄이는 방법은 크게 두 가지가 있습니다. 첫째로 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제 같은 약물을 사용하거나(표 4) 둘째는 단백 섭취량을 줄이는 것입니다. 단백질 섭취제한은 혈역동학적으로 사구체혈관 저항성을 감소시켜 사구체내 압력을 낮추고 사구체 비후를 감소시킴으로써 질병의 진행을 억제시키며 비혈역동학적으로는 TGF-β, PDGF 같은 사이토카인의 발현을 낮추어 사구체 반흔을 감소시킵니다.
 

 
그리고 동물성 단백질이 식물성 단백질보다 사구체 여과율을 높이므로 더 나쁘다고 합니다. 이는 알라닌(alanine)이나 글라신(glycine)같은 아미노산이 프로스타글란딘의 생성을 자극하여 신혈관의 확장을 일으키는데 이들의 농도가 식물성 단백질에서 낮기 때문입니다. 단백질 섭취제한의 정도는 하루에 0.8~1g/kg의 고품위 단백질을 섭취하는 것이 좋습니다. 식물성 단백질이나 달걀흰자가 매우 안전하고 좋은 단백질 섭취원이 될 수 있습니다. 단백질을 많이 섭취하면 인이 함께 섭취되는데 인은  악화인자에 포함되기 때문에(간질에 침투해서 악영향을 미침) 인의 섭취를 제한하고 필요하면  제거해줘야 합니다. (표 5)
 

 
 





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