대사증후군의 새로운 치료제: PPAR-γ자극제로서의 telmisartan.

 
Treating the metabolic syndrome: telmisartan as a peroxisome proliferator-activated receptor-gamma activator.
TW Kurtz in UCSF.
Acta Diabetol 2005;42;S9-S16.





     서울대학교병원 심혈관센터 서울의대 내과
                                             김효수


 
요약
고혈압은 대사증후군의 일부분으로서 흔히 발병한다. 대사증후군이란 그 기저에 인슐린 저항성이 도사리고 있으며, 그 결과 지질/당 대사의 장애가 초래되는 질환군이다. 대사증후군의 의미는 이 환자들의 심혈관계 예후가 불량하다는 사실에서 찾을 수 있는데, 현재까지 사용되고 있던 고혈압 치료제들 중에서, 대사증후군의 치료에 도움이 될만한, 즉 지질/당 대사를 개선시킬 만한 약제는 없었다. 가능성이 있는 약제로서는 안지오텐신2의 작용을 차단하는 ACEI 나 ARB 등을 들 수가 있다. 왜냐하면, 안지오텐신2는 다양한 성장인자, 발암유전자, 혈전용해 저해 유전자 등을 활성화시키는 작용이 있기 때문에 지질/당 대사에 불리하게 작용할 것으로 짐작할 수 있다. 그러나 안지오텐신계 차단제 고혈압 제제들은 그동안 지질/당 대사를 개선시키는 효과는 미미한 것으로 밝혀지고 있다.
 
그런데 최근의 기초 연구에 의해서, 안지오텐신 수용체 차단제인 텔미사탄이 Selective Peroxisome Proliferator-Activated Receptor γ Modulators(SPPARM) 로서의 기능이 있다는 것이 드러났다. 특히 중요한 것은 고혈압 치료 목적으로 사용하는 상용량에서도 이러한 부가 작용이 충분히 발휘된다는 것과, 다른 ARB 제제에서는 찾을 수 없는 독특한 작용이라는 것이다. PPAR-γ 는 핵내의 수용체로서 아고니스트와 결합하면 지질 당 대사에 관여하는 여러가지 유전자를 활성화하여 인슐린 저항성과 지질 당 대사를 개선시키는 작용을 하는 물질이다. 따라서 동맥경화증이나 대사증후군 치료에서 매우 중요한 물질인 것이다.
 
텔미사탄이 PPAR-γ 를 자극하는 정도는 글리타존계 약물의 25-30%에 불과한 partial agonist인데, 이 점이 텔미사탄의 최대 강점이다. 즉, ‘Full PPAR-γ  agonist’인 글리타존은 지질/당 대사를 개선시키는 효과가 있지만 동시에 체중증가, 지방조직 누적, 체액 저류의 부작용도 나타난다. 반면에 텔미사탄과 같은 ‘partial PPAR-γ agonist’는 지질/당 대사를 개선시키는 효과는 유지되지만, 체중증가, 지방조직 누적, 체액 저류의 부작용은 나타나지 않는 잇점이 있다는 것이다.
 
최근에 발표된 기초연구와 소규모 임상 연구 결과, 텔미사탄은 다른 ARB 제제와는 달리, 당뇨병 고혈압 환자에서 지질/당 대사 개선 효과를 현저하게 보인다는 것이 밝혀지고 있다. 현재 진행되고 있는 대규모 임상연구의 결과가 동일하게 나온다면, 텔미사탄은 고혈압 뿐만 아니라, 당뇨병, 대사증후군, 동맥경화증 치료제로서 각광을 받을 것이다.
 
논평
텔미사탄이 고혈압 뿐만 아니라 대사증후군/동맥경화증의 치료제로서도 탁월한 효과를 발휘할 것이라는 기대는 크게 두 가지 측면에서 이해할 수 있다. 첫째, 고혈압과 동맥경화증에 나쁜 영향을 미치는 안지오텐신을 차단한다는 작용과, 둘째, 지질/당 대사를 개선시키는 PPAR-γ 자극제 기능을 보유하고 있다는 것이다. 더욱 매력적인 측면은 기존의 PPAR-γ 자극제인 글리타존이 가지고 있는 부작용인 체중증가 현상이 텔미사탄에는 없다는 점이다.
 
현재 당뇨병 환자를 포함하여, 심혈관계 위험인자를 가지고 있는 고위험군 환자들에서, 텔미사탄 혹은 라미프릴을 수년간 투여하여, 심혈관 사건을 예방한다든지 또는 지질/당 대사를 개선시킨다든지 하는 효과를 검증하고자 하는 대규모 임상 연구가 진행되고 있다. 이른다 ONTARGET/TRANSCEND 연구인데, 조만간 그 결과가 발표되고, 텔미사탄의 효과를 입증하게 된다면, 향후 당뇨병/대사증후군 고혈압 환자에게는 텔미사탄이 제 1차 약제로 등재될 가능성이 높다.