고혈압이 동반된 제2형 당뇨병 환자에서 telmisartan과 eprosartan의 효과 비교

Effects of Telmisartan Compared with Eprosartan on Blood Pressure Control,Glucose Metabolism and Lipid Profile in Hypertensive, Type 2 Diabetic Patients:a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled 12-Month Study
Derosa G, Ragonest PD, Mugellini A, Ciccarelli L, and Fogari R
hypertens Res 2004;27;457-464

 



           

               이문규
삼성서울병원 내분비대사내과
 


 
Introduction
안지오텐신전환효소억제제(ACEI)는 인슐린 저항성 및 이상지혈증을 개선시키고, 혈당 값에 나쁜 영향이 없으며, 혈관 및 신장 보호효과를 나타내고, 안지오텐신수용체
억제제(ARB)는 레닌안지오텐신계를 더욱 완전하게 억제하며, ACEI 사용시에 나타나는 기 침을 일으키지 않으나, 대사 효과에 대한 결과는 ACEI에 비하여 잘 알려져 있지 않다. 그리고 ARB간의 고혈압 및 대사효과에 대한 연구가 없었다.
따라서 본 연구에서는 이전에 diet & exercise로만 치료 받았던 경증 고혈압을 동반한 제2형 당뇨병 환자들을 대상으로 12개월간 telmisartan 또는 eprosartan으로 이중맹검, 위약대조연구를 시행하여 당대사와 지질농도를 평가하였다. Telmisartan은 elimination half-life가 약 24시간으로 작용시간이 길며, eprosartan은 elimination half-life가 5~7시간으로 작용시간이 짧다.
 
방법
대상환자; Inclusion criteria 
① ADA기준에 의한 제2형 당뇨병 환자
② 2년 이상의 당뇨병 유병기간
③ Diet and exercise 치료만을 받은 환자
④ 경구혈당강하제를 처방받지 않은 환자
⑤ 경증 고혈압(WHO—ISH 기준: [DBP] 90–99 mmHg on repeated measurements) 
 
Exclusion criteria
①이차성 고혈압, 악성고혈압, 불안정성 협심증, 6 개월 이내의 심근경색증, 간 또는 신기능 장애
② ARBs 또는 ACEI 복용자
연구내용
① 12-개월, 무작위, 이중맹검, 위약대조 시험
② 식이조절 :
  - 1,400~1,600 kcal/일: 54% 탄수화물, 24% 단백질, 22% 지방[6% 포화지방], 108mg 콜레스테롤, 35 g 식이섬유, 금주
- 금지약물: 경구혈당강하제, 지질강하제, 비타민, 무기질.
- 식사일지 기록
③ 운동
      - 자전거타기: 주 4일 이상, 최소 30분씩, 방문시마다 순응도 조사
④ 4주후 무작위 배정: telmisartan 40 mg, eprosartan 600 mg or 위약
⑤평소에는 아침 식후에 복약하고, 외래방문일에는 혈압을 잰 후 복약 (trough blood pressures)
⑥ 0, 6, 12 개월째에 공복혈당(FPG), 당화혈색소(HbA1c), 공복인슐린(FPI), HOMA-IR, SBP, DBP, 지질농도(plasma TC, HDL-C, TG, LDL-C는 12 개월째에만 측정), BMI(12 개월째에만 측정)
⑦ 기타검사: 대혈관합병증(심전도 및 Doppler 검사), 미세단백뇨, 신경병증(vibration perception threshold)
⑧ 부작용 및 순응도 조사, 안전성 감시
 
결과
-혈압조절
* 6 개월 치료 후, 두 약제 모두 수축기 혈압(SBP)을 유의하게 감소시켰고, telmisartan의 경우 이완기혈압(DBP)도 유의하게 감소시킴.
* 12 개월 치료 후, 두 약제 모두 SBP 및 DBP를 유의하게 감소시켰으며, telmisartan 군에서 DBP가 유의하게 낮음. 심박동수는 차이가 없었음.
-당대사
 기저값에 비하여 각군에서 BMI, HbA1c, FPG, FPI, or HOMA-IR에 유의한 변화 없음.  
-지질농도
* 6 개월 치료 후telmisartan 군의 혈장 콜레스테롤이 유의하게 감소함.  
* 12 개월 치료 후 telmisartan 군에서만 혈장 콜레스테롤, LDL-C, 및 TG가 유의하게 감소함.
-안전성
*위약군에 비하여 두 약제 모두 중대한 부작용 관찰되지 않음
 
논평
 
-본 연구는 비교적 단순한 디자인이지만 임상적으로 매우 중요한 결론을 제시하고 있 다. 즉, ARB 가운데 telmisartan이 저용량(40mg)에서 eprosartan에 비하여 혈압강하 효과가 약간 우세, 또는 동등하며, 동시에 당대사를 악화시키지 않고, 지질개선 효과 를 나타낸다는 점을 밝히고 있다. Telmisartan은 작용 시간이 길어 이른 아침의 혈압 상승을 억제하여 심혈관질환의 예방에 더욱 효과적일 수 있다.
-최근 심혈관 질환, 대사증후군, 당뇨병 및 고혈압과 peroxisome proliferator-activated receptor-gamma (PPARγ)가 관계있다는 것이 입증되고 있는데, ARB 가운데 telmisartan은 PPARγ 작용제로서의 기능을 나타낸다는 점이 알려져 있다. Telmisartan 투여군에서 지질농도가 개선되는 것은, eprosartan과 달리 telmisartan의 PPARγ modulating effect 때문일 것으로 해석될 수 있다.
-Telmisartan이 PPARγ 작용제로서의 효과를 나타내에도 불구하고, FPG, HBA1c, FPI, HOMA-IR 등이 치료 전후 차이가 없는 것은 환자들이 이미 철저한 diet & exercise control을 받아왔기 때문일 수 있다고 해석할 수 있으나, 이 가운데 특히 인슐린 저항성은 HOMA-IR보다 정확성이 높은 방법 을 사용하여 측정하였다면 변화를 확인할 수도 있었을 것으로 판단되어, 향후 이에 대한 연구 가 필요할 것이다.
-혈압강하 효과가 있으며 동시에 인슐린 저항성을 개선시킬 수 있는 약물이 개발된다면 대사증후군의 예방 및 치료에 획기적인 발전을 기대할 수 있는 가능성을 제시하는 것이다.
-다소의 보완점에도 불구하고 본 논문은 ARB간에 혈압 및 대사효과에 차이가 있음을 제시하는 임상적인 중요성이 높은 논문으로 판단된다.