보호시설 왕진 후 진찰료 청구-처방한 醫 업무정지

행법 “급여기관이 법 기준 및 절차 위반시 엄중 처벌해야 ”

보호시설 왕진 후 진찰료를 의료급여로 별도 청구하고, 원외처방전 발행한 의료급여기관에 내려진 업무정지처분은 정당하다는 법원의 판결이다.

서울행정법원은 서울의 모 의원이 의료급여기관 업무정지 1년 처분 및 1천여만원에 달하는 부당이득환수처분을 취소해 줄 것을 요구하며 복지부와 지역 구청을 상대로 제기한 환수소송에서 원고 패소 판결했다.

재판부에 따르면 원고는 의료급여기관인 의원과 운영하며 지난 2008년 1월, 장기요양기관인 요양원과 사회복지시설인 경로원으로 구성된 모 노인복지센터와 촉탁의사계약을 체결하고 매주 2회 정기적인 진료를 했다.

그런데 지난 2008년 5월 진행된 현지조사에서 진찰료를 의료급여비로 청구하고, 투약이 필요한 수급권자에 대해 원외처방전을 발행해 약국약제비도 의료급여비로 지급되도록 한 사실이 적발됐다.

이에 복지부는 당시의 근거 법령에 따라 총 부당금액을 3100만원을 평금 부당금액 및 부당비율로 산정해 1년간의 의료급여기관 업무정지 처분을 내린 것. 원고 지역의 구청 역시 진찰료 등의 부당이득금 980만원을 환수한다는 결정을 내렸다.

원고는 이에 요양원의 촉탁의로서 한 진료행위는 적법한 것이고 이에 대한 모든 것이 환자나 그 보호자의 요청에 따라 이루어 진 것이라고 항변했다. 또 이에 수반된 원외처방전 발행행위 역시 당연히 적법한 의료행위인데도 이를 청구 할 수 없도록 한 구 급여목록표 및 수가고시는 위법하므로 무효라고 주장했다.

아울러 이러한 법령이 위법하지 않다고 하더라고 이것이 위법한지 몰랐고, 단지 의사로서 거동이 불편한 노인들에게 의료서비스를 제공하기 위해 왕진요청에 응했고, 약제비 역시 실제 환자들에게 지급된 약에 관한 것이므로 속임수 그 밖의 부당한 방법에 해당한다고 볼 수 없다고 설명했다.

그러나 재판부는 사건 당시의 급여목록표 및 수가고시는 촉탁의에 의해 이루어진 시설내 진료행위를 의료급여대상에 포함시키지 않았고, 만약 의사가 의료기관 외에서 이를 하고자 한다면 환자 또는 그 보호자가 보장기관에 왕진을 신청해 이곳이 의료급여기관으로 하여금 왕진을 하게 한 경우에 한해서만 요구하고 있으므로 원고의 주장은 이유없다고 판시했다.

재판부는 특히 원고가 해당기간 동안 요양원에서 촉탁의로서 한 진료행위는 왕진결정통보 없이 이루어졌으므로 부당한 방법에 해당한다고 밝혔다.

이와 함께 재판부는 당시의 법령이 중복지원을 방지하고, 일반 수진자보다 본인부담금이 적거나 면제되는 의료급여수급권자의 무분별한 방문진료를 막기 위해 촉탁의의 시설 내 진료를 의료급여대상에 포함시키지 않았으므로 원고의 주장처럼 이를 위법하다고 볼 수 없다고 못박았다.

아울러 재판부는 의료급여기관이 이에 관한 법령상의 기준과 절차를 위반한 경우에는 엄정한 제제를 가해 재정의 건전성을 유지해야 할 공익상의 필요가 크고, 원고의 불법 부당청구 이후 관련고시가 개정된 사정을 감안해 이를 감액한 점을 고려할 때 이 처분이 재량의 한계를 벗어났다고는 볼 수 없다고 판결했다.