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2025.06.17 (화)

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요양급여

‘과다본인부담금·요양급여 대상 확인·처리 방법·절차’ 행정예고(~1/25)

요양급여 대상 여부와 ‘과다본인부담금’ 등을 확인해 처리하는 내용의 세부적인 절차가 마련된다. 보건복지부가 최근 ‘요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준’ 고시 제정안을 행정예고했다. 이번 제정안은 요양급여 대상 여부의 확인에 관한 요청의 범위, 방법, 절차, 처리기간 등 필요한 세부사항을 규정하고자 마련됐다. 주요 내용으로는 요양급여 대상 여부 확인을 요청할 수 있는 사람으로 ▲진료받은 사람 ▲진료를 받은 사람의 법정대리인 또는 가족 ▲진료받은 사람과 동일 건강보험증에 등재돼 있는 사람 진료받은 사람 및 진료받은 사람의 법정대리인 또는 가족으로부터 위임받은 사람 등으로 규정된다. 요청서 접수의 경우, 확인 요청인은 요양급여 대상 여부 확인 요청서와 필요서류를 작성해 진료비(약제비)계산서·영수증과 함께 방문·우편·정보통신망(홈페이지 및 모바일앱) 등의 방법으로 건강보험심사평가원에 제출해야 하며, 심평원장은 진료비 확인 요청을 받은 경우 접수 사실과 처리 절차를 요청인에게 우편·이메일·모바일 등의 방법으로 알려야 한다. 이와 함께 심평원장은 접수된 요청서에 필수 기재사항 누락 또는 필요서류 미제출·부족 시 요청인에게 10일의 범위 이내에 기간
- 김민준 기자
- 2023-01-11 12:55
요양급여 적정성 평가 정의‧방식‧가감대상을 개선‧명확화한다

요양급여 적정성 평가의 기준, 범위, 절차, 방법 등 세부사항이 마련된다. 보건복지부가 이 같은 내용을 담은 ‘요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준’ 고시 일부개정안을 1월 4일부터 1월 23일까지 행정예고했다. 주요 내용을 살펴보면, 먼저 ‘요양급여의 적정성’에 대한 정의가 “요양급여가 효과성, 효율성, 환자 안전, 환자 중심성, 연계성, 형평성 등의 영역에서 적정하게 실시됐는지”로 명확해 진다. 여기서 ▲효과성은 의학적 지식에 근거해 환자에게 적절한 의료서비스 제공을, ▲효율성은 사용한 자원 대비 효과 극대화 및 낭비 최소화, ▲환자 안전은 치료과정서 발생할 수 있는 위험으로부터 환자 보호 등을 각각 의미한다. 이어서 ▲환자 중심성은 환자의 관점서 필요·가치에 부응하는 의료 제공, ▲연계성은 적절한 치료를 위한 의료기관·의사·의료서비스 상호 조정·연계, 형평성은 개인적 특성과 관계없이 질적으로 공평한 의료 제공 등을 각각 정의된다. 요양급여 ‘평가대상’ 구분법도 현행 “요양기관별·진료과목별·상병별”에 ‘지역별’이 추가되며, 평가대상도 “요양급여 및 제공 환경·과정, 결과 등 요양급여에 영향을 미치는 사항 중”으로 확대 및 명확화한다. 평
- 김민준 기자
- 2023-01-05 14:59
선천성 악안면 기형 치과교정 급여 확대

선천성 악안면 기형 환자의 치과교정 및 악정형 치료에 대한 건강보험 적용이 확대된다. 보건복지부는 30일 이와 같이 밝혔다. 이번 결정은 건강보험 보장성 강화 대책의 일환으로 2019년부터 요양급여를 적용 중인 구순구개열 환자 외에도 취약계층의 치과 보장성을 더욱 강화하기 위함이다. 이번 확대 적용 대상 질환은 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증이다. 대상 질환 결정은 선천성 악안면 기형 중 질환의 발생률·유병률을 고려하고, 부정교합과의 인과성이 높은 질환, 현행 구순구개열 치과교정 수가로 적용이 가능한 질환이면서, 임상현장에서의 대상자 혼선을 최소화하기 위해 임상진단이 명확해 산정특례 제도로 인정받은 희귀질환으로 한정했다. 환자의 본인부담률은 희귀질환 산정특례 기간에는 10%를 부담하고, 산정특례 기간이 끝나더라도 요양급여 적용이 유지된다. 예상 대상 인원은 223명이다. 따라서 선천성 악안면 기형 환자의 경우 기존에 치아교정술 비용으로 만 6세부터 평균 14.2년이 걸리는 치료 종료시까지 평균 3300만 원(약 1800~4400만 원)을 부담해야 했으나, 이번 급여 적용으로 환자 부담은 의원급 기준으로 기존의 10~30% 수준인 3
- 신대현 기자
- 2021-09-30 16:01
요양급여 지급절차 개선방안 의협 제안에 정부 신중론

요양급여 의뢰서 적정 발급기준을 마련하고, 진료의뢰서 발급 이후 2단계 요양급여(상급종합병원) 진료예약이 가능하도록 하는 대한의사협회의 요양급여 지급 절차 제도개선안에 대해 정부와 의약단체들이 신중한 입장을 보였다. 또 CT나 MRI 등 특수의료장비 병상·인력 기준의 합리적인 개선방안 마련을 위해 이들은 고민을 이어갈 예정이다. 보건복지부(장관 권덕철)는 24일 한국보건복지인력개발원(서울시티타워)에서 의약단체들과 보건의료발전협의체 제15차 회의를 개최했다. 이번 회의에 보건복지부는 이창준 보건의료정책관, 보건의료정책과장, 의료자원정책과장, 보건의료혁신팀장이 참석하고, 의약단체는 대한의사협회 이상운 부회장, 대한병원협회 송재찬 부회장, 대한치과의사협회 장재완 부회장, 대한한의사협회 김형석 부회장, 대한약사회 좌석훈 부회장, 대한간호협회 곽월희 부회장이 참석했다. 이번 15차 회의에서는 의협이 제안한 ▲요양급여 절차 준수를 위한 제도 개선 방안 ▲CT나 MRI 등 특수의료장비 병상·인력 기준 개선 ▲일차의료 중심 비대면 진료 추진방향 등을 논의했다. 의협은 환자의 합리적 의료이용을 유도하기 위한 요양급여 절차 제도개선 방안으로 ▲요양급여 의뢰서 발급기준 근거 마
- 신대현 기자
- 2021-06-25 05:50

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