건보공단, 큰 수술 후 치료중단자 올해 기획조사 추진

김홍찬 급여관리실장, “건보증 불법도용 가능성 커”

국민건강보험공단이 올해 암·뇌·심장 등 대형 수술만 받고 후속 치료가 없었던 사례에 대한 기획조사를 진행한다.

이들 수술의 특성상 후속 치료가 없는 경우는 타인의 건강보험증을 도용했을 가능성이 높다는 것이 건보공단의 설명이다.

건보공단 김홍찬 급여관리실장은 4일 메디포뉴스와 만나 급여관리실의 지난해 성과와 올해 사업 추진 계획에 대해 설명했다.

건보공단 급여관리실은 요양기관의 부당청구 및 가입자의 부정수급을 찾아내 건강보험 재정누수를 방지하는 역할을 하는 부서이다.

김홍찬 실장은 “부당청구, 부정수급을 모두 적발하는 것은 불가능하기 때문에 효율적으로 적발해 예방하는 것이 중요하다”며 “부당·부정에 따른 이익보다 적발율과 처벌 강도를 높여야 예방으로 이어진다”고 말했다.

그는 올해 급여관리실의 주요 사업으로 대형 수술 후 치료중단자에 대한 기획조사를 언급했다.

김홍찬 실장은 “일반적으로 암, 심장, 뇌 수술 등은 치료 후 경과를 살펴보거나 후속치료가 반드시 필요하다”며 “수술하고 몇 년간 치료가 없으면 의심스럽지 않나. 이들 사례들을 기획조사를 통해 찾아내고 수사기관 의뢰 등을 통해 자격관리 중요성을 공론화할 계획이다”라고 밝혔다.

조사 대상 기준 설정은 수술비와 질환 위증도, 치료중단 기간 등을 고려한다. 세부 기준은 내부 검토 중인 것으로 보이며 다만 치료중단 기간 기준은 2년 내외가 될 것으로 보인다.

건보공단은 이를 요양기관 본인확인 의무화 및 전자건강보험증 도입 등의 근거로 제시한다는 계획이다.

김홍찬 실장은 “건보통합 전에는 의료기관의 본인여부 확인 규정이 있었다. 지금은 사라졌지만 의료급여는 현재도 의무확인”이라며 “국민의 소중한 보험료로 조성된 건보재정인데 누군가는 본인확인을 해야 한다. 현실적으로 공단이 할 수 없기 때문에 결국 의료기관이 협조해 줘야 한다고 생각한다”고 말했다.

김 실장은 “내국인뿐만 아니라 외국인의 자격도용에 따른 재정누수도 클 것이라 추계된다”며 “올해 기획조사를 통해 자격관리 중요성에 대한 국민적 공감대를 이끌어 낼 것”이라고 재차 강조했다.

아울러 건보공단은 올해 사무장병원 근절을 위해서는 의료생협에서 개설한 의료기관을 철저히 관리한다는 방침이다.

김홍찬 실장은 “사무장병원의 최근 트렌드는 의원급 의료기관 보다는 의료생협에서 개설한 의료기관이 문제가 되고 있다”이라며 “각 시·도에서 인가하다 보니 형식적인 절차만 거치고 개설되는 상황”이라고 지적했다.

그는 의료생협 의료기관에 대한 인허가를 지자체에서 보건복지부로 옮기고 건보공단이 업무 지원하는 형태로 개선돼야 한다는 입장이다.

김 실장은 “매년 100여개 가까운 의료생협 의료기관이 개설되고 있고 불법 사무장병원이 증가하고 있다”며 “협동조합 의료기관 개설 서류 검토를 건보공단이 하는 것처럼 의료생협 의료기관도 우리가 해야 한다”고 말했다.

지난 2014년부터 16개 협동조합 의료기관 개설은 복지부에서 인가를 받아야 하도록 변경됐다.

급여관리실이 지난해 복지부와 진행한 의료생협 의료기관에 대한 실태조사 결과 대상기관 67곳 중 53곳이 수사의뢰에 들어갔다. 지난해 경찰청의 수사중간 결과 발표에 따르면 환수금액은 780억원에 이르며, 78명이 입건되고 이중 4명은 구속기소 된 바 있다.

또 김홍찬 실장은 재정누수 방지를 위해서는 사무장병원의 지급보류 시기를 현재 수사기관 통보시점에서 행정기관의 행정조사가 끝나 의뢰하는 시점으로 변경해야 징수율을 높일 수 있다고 주장했다.

김 실장은 “수사 의뢰 후 수사기관이 통보하기 까지 통상 3개월에서 1년 정도 걸린다”며 “이러다 보니 대부분 도피하고 자금을 은닉하기 때문에 징수가 어렵다”고 토로했다.

그는 “징수 업무도 중요하지만 사무장병원을 빨리 퇴출시키는 것도 추가적인 재정 손실을 막기 위해 중요하기 때문에 퇴출을 우선으로 노력하고 있다”며 “또 현재 요양급여비용 전체를 환수하고 있는데 어디까지를 부당이득으로 볼지에 대한 것은 합의가 있어야 한다고 생각한다”고 덧붙였다.

SOP는 수사기관 지원에 대한 규정과 의사진료권 및 환자안전권을 보장하는 내용이 추가되는 방향으로 개선될 것으로 보인다.

김 실장은 “수술실 압수수색 사건 이후 SOP 규정을 정비해야 한다는 필요성이 제기돼 왔다”며 “개선 내용은 수사지원 지원 관련 규정과 의사진료권 및 환자안전권 보장 등 이 두 가지가 핵심이다. 2월 중으로 의료계와 만나 협의할 것”이라고 말했다.

다만 “처벌 조항을 넣는 것은 어렵다고 생각한다”며 “SOP는 법이 아닌 가이드라인일 뿐이다. 직원이 SOP를 위반하면 공단 내부규정이라든지 복지부·공단 감사를 통해 징계받는다”고 덧붙였다.

이밖에 김 실장은 사전급여제한과 관련해서는 고액체납자 공표제도 보다 효과 크다는 평가와 더불어 3차 사전급여제한에 대한 분석과 평가를 통해 금년내로 확대 및 정례화 여부를 결정하게 될 것이라 밝혔다.