의료비 절감되는 일차의료 육성하려면

단기-만성질환 수가정책, 장기-인력양성제도 확립

일차의료 활성화를 위해서는 ▲단기적으로 만성질환 관리 중심으로 일차의료 활성화 수가 정책이 필요하며, ▲중장기적으로 질 높은 일차의료 인력양성제도의 확립이 필요한 것으로 제안됐다.

조성진 교수(한림대학교 의과대학 가정의학과교실, 지역사회일차의료시범사업 공동추진위원장, 사진)는 대한의사협회지 최근호에 ‘일차의료 활성화 개편방향’이라는 기고문에서 이같이 제안했다.

일차의료가 제대로 작동하면 불필요한 의료낭비를 줄여 의료비도 절감되고 의료자원을 효율적 활용하여 의료의 질도 향상된다.

조 교수는 국내 연구자들이 제시하는 활성화 정책방안을 ▲일차의료 주치의 등록의무제 및 등록한 환자에 대한 혜택 ▲전문과 진료에 대한 의뢰필수제도 및 의뢰환자 혜택 ▲일차의료 재정 강화 정책 ▲질 높은 일차의료 인력양성제도 및 개원 진입장벽 등 크게 4가지로 요약했다.

그는 보건의료정책은 의료환경과 문화에 따라 수용가능한 방식으로 추진되어야 한다며 실현가능한 대안을 제시했다.

첫 번째 의사의 상담시간에 충분히 보상하고 단골의사를 정하면 환자에게 혜택을 주는 정책방향이 중요하다고 밝혔다. 

2014년부터 4개 지역에서 시행되는 '지역사회일차의료시범사업'은 이러한 취지를 살린 최초의 보건복지부 사업이다.

그는 “현재 시범사업은 고혈압, 당뇨병에 국한되어 있지만 향후 일차의료 특성에 적합한 질병을 가진 환자 및 일차의료 영역에 필수적인 의료서비스로 확대하면 된다. 이러한 영역에 대한 수가를 가칭 '일차의료 활성화 수가급여'라고 규정하여, 적극적으로 건강보험재정 여유분을 투입할 필요가 있다.”고 제안했다.

두 번째로 의료기관 종별 기능분화와 제대로 된 의뢰제도의 강화는 필수 과제이고 이른 시일 내에 적용 가능한 수단이라고 밝혔다. 

그는 “중동호흡기증후군 사태에서 제기된 의료계의 문제점을 해소하기 위해 현재 가동되고 있는 의료전달체계 개선위원회의 주요 과제이기에 기대하는 바가 크다.”고 전제했다.

그는 “특히 고려할 점은 일차의료기관의 의사가 전통적 역할의 일차의료 전담의만이 아닌 다양한 전공의 전문의와 수련을 받지 않은 일반의까지 섞여있는 현실에서 의료기관의 종별 구분보다 기능별 구분에 주안점을 두어야 한다.”고 제안했다.

그는 “또한 문지기 역할을 강제할 수 없고, 지리적으로 상급종합병원의 접근성이 높고, 한번 의뢰되면 자유롭게 전문과 진료가 가능한 현실에서 대학병원 쏠림을 해결하려면 기관 내 네비게이터 역할강화도 필요하다.”고 밝혔다.

세 번째로 일차의료 재정 강화정책은 일차적으로 상대가치 수가제도 안에서 검사보다 의사 환자 관계를 중점을 둔 의사의 상담, 진료시간에 대한 상대가치를 높이는 것이 필요하다고 밝혔다.

그는 “현재 개원에 대한 진입장벽이 없어 모든 전문과목, 심지어 전문의 수련을 받지 않은 일반의까지 제한 없이 개원할 수 있는 현실에서 일차의료 재정강화 정책을 동네의원인 일차의료기관 전체에 투입하기보다 일차의료 본연의 기능 강화에만 활용되어야 한다.”고 주장했다.

기존의 개원한 동네의원인 경우 전문과목 면허와 관계없이 일차의료 본연의 기능을 담당하는 역할을 할 것인지 자유롭게 선택하게 하고, 기능선택을 한 의료기관에만 일차의료 활성화 재정강화 정책을 적용시킬 필요가 있다는 것이다. 

그는 “전문과목별 행위별 상대가치를 산정하는 방식만으로는 동네의원과 대형병원 간에 무분별한 경쟁관계를 극복할 수 없다. 일차의료 재정강화 정책의 지속성을 위해서는 호주처럼 일차의료 재정과 병원재정의 비율을 미리 고정시키는 재정독립도 고려해봐야 한다.”고 덧붙였다.

마지막으로 질 높은 일차의료 인력양성제도의 확립과 적절한 진입장벽은 중장기 과제로 실행되어야 한다고 제안했다. 

그는 “단골의사를 대학병원이 아닌 동네의원 일차의료 전문의에게 맡기려면 동네에 신뢰받은 일차의료 전문의가 있어야 한다.”고 전제했다.

그는 “일차의료 관련 다양한 기능을 포괄하고 지속적 관리와 인격적 진료와 원활한 커뮤니케이션에 대한 환자들의 요구를 충족시키기 위해서는 별도의 일차의료 관련 전문적인 교육과 수련이 반드시 필요하다.”고 강조했다.

급속하게 고령화가 진행되면서 환자의 질병이 매우 복잡해질 뿐만 아니라, 여러 질병으로 고생하는 복합질환에 대한 의료수요도 급격히 증가하고 있다. 더군다나 의료기기의 발전과 의료형태의 다양화로 일차의료 영역에서의 복잡성도 증가하고 있다. 다양하고 복잡한 의료현장에서 환자가 기대하는 동네의원의 본질적인 기능은 주치의제도에서 강조하는 문지기 역할이 아닌 질병치료, 만성질환관리, 질병예방, 건강상담 등에 관한 조정자 역할이라는 점을 감안해야 한다는 것이다. 

그는 “일차의료에 좋은 인력을 유인하려면 어느 정도 진입장벽이 필요하다.”고 주장했다.

그는 “단과전문의의 개원에 대한 진입장벽은 중장기적으로도 어려울 가능성이 높아, 일차의료 인력 양성 방안이 확정된 이후 배출된 일차의료가 아닌 전문과목 전문의의 개원에는 경우 일차의료 활성화 재정정책 수혜를 받지 못하는 방식의 진입장벽을 고려해야 한다. 만약 다른 전문과목 전문의가 일차의료 활성화 재정정책의 수혜를 받는 개원을 원할 경우에는 일차의료 공통 필수 수련을 추가로 이수하는 방식도 고려해 봐야 한다.”고 제안했다.