초음파 비급여 1.38조 시장에 ‘급여 폭탄’

임산부 4대중증 등 초음파 비급여 10월부터 급여 전환

10월부터 임산부 초음파검사와 4대 중증질환 치료 시 필요한 초음파검사 등에 대해 건강보험이 적용된다.

 

한편 9월부터는 병원별 선택의사 지정비율이 67%→33%로 낮아져 선택진료 부담이 줄어든다. (아래 별첨 자료 참조, 선택진료비 축소에 따른 건강보험 수가개편 주요내용)

 

보건복지부는 8월 5일(금) 제12차 건강보험정책심의위원회를 열고 ▲‘초음파 분류체계 개편안 및 2016년도 급여확대 방안’, ▲그리고 ‘선택진료비 축소개편방안’ 등을 의결했다.

 

◆초음파검사 건강보험 적용 확대…비급여 규모 1.38조 추정

 

건정심은 중기보장강화계획(2014년~18년) 및 4대 중증질환 보장강화계획에 따라 임산부 초음파와 신생아집중치료실 초음파, 4대 중증질환자의 유도 목적 초음파에 대해 건강보험 적용을 결정했다. 필수 의료인 초음파검사의 건강보험 혜택을 넓힌 것이다.

 

초음파 검사는 활용도가 높은 다빈도 검사로써 진단 및 치료시에 필수적인 검사법에 해당되지만 현재는 일부만 급여 중이어서 급여 혜택이 제한적이고 비급여 진료비 부담이 높다. 즉 4대 중증질환 확진자 및 4대 중증질환이 의심되어 진단 목적 초음파에 한해 건강보험 적용(’13.10.1일 시행)중이다. 2014년 초음파검사 비급여 규모 1.38조 추정(전체 비급여 의료비의 12.3%)된다.

 

우선, 모든 임산부(약 43만명)를 대상으로 산전 진찰을 위해 실시하는 초음파검사 7회에 대해 급여 혜택을 부여한다.

 

외국은 3～4회 급여를 인정하고 있으나, 우리나라는 초음파 장비 보유율이 높아 산전 진찰시(최대 15회 방문) 태아 상태를 초음파를 통해 확인하므로 의료기관별로 초음파검사 횟수와 비용이 다양하다. 일본은 4회, 프랑스는 3회 건강보험을 적용한다.

 

복지부는 “초음파검사가 유용한 임신 주수를 고려하여 급여 인정 횟수를 정하되, 나머지 검사가 필요한 경우 임산부 부담으로 실시하고 국민행복카드 혜택은 계속 유지하기로 했다. 다만, 임신 기간 동안 태아와 임산부 건강에 위협이 되는 사안이 발생한 경우는 횟수 제한 없이 급여가 인정될 예정이다.”라고 밝혔다.

연번	임신 주수	초음파 실시 이유	인정 횟수
1	10주 이하	임신 진단	2회
2		생존 확인, 예정일 교정, 다태임신 확인
3	11～13주	다운증후군 진단 (태아목 투명대 계측)	1회
4	16주	태아 성장 확인, 신경관결손 선별 확인	1회
5	20주	구조적 기형 진단(정밀)	1회
6	20주 이후	태아 성장 계측, 양수양 측정, 정상 임신의 진행 확인	2회
7

임신 전(全)기간 초음파 7회를 실시한 임산부의 경우, 현재 약 41만원(병·의원)～85만원(종합병원 이상)을 부담하고 있으나, 올해 10월부터는 약 24만원(병·의원)～41만원(종합병원 이상)으로 경감될 전망이다.

 

10월부터는 신생아 집중치료실에서 실시되는 모든 초음파검사에 대해서도 건강보험이 적용될 예정이다.

 

신생아 집중치료실에서는 미숙아 집중 치료를 위해 고가 검사와 치료제를 사용하게 되어 고비용 의료가 많이 발생하기 때문에 의료비 부담 경감을 위해 올해 하반기 급여 확대가 추진 중이다.

 

특히, 미숙아의 특성상 CT‧MRI 등 다른 영상 검사를 하기 어려워 초음파검사를 많이 사용하고 있어 우선적으로 건강보험 적용 확대를 결정했다. 신생아집중치료실 비급여 의료 중 초음파검사가 20.6%를 차지(’12)한다. 다빈도 초음파는 경천문 뇌초음파, 복부초음파(간,소장,대장 등), 심장초음파 등이다.

 

복지부는 “건강보험이 적용되면 미숙아 발달을 정기적으로 체크할 때 사용하는 경천문 뇌초음파검사의 경우 현재는 약 18～25만원을 환자가 부담하였으나 앞으로 약 1만 5천원만 부담하면 된다. 이를 통해, 예기치 못한 조기 분만으로 최대 11개월간 의료비 부담을 지게 되는 미숙아(연간 약 34천명) 부모의 경제적 부담을 대폭 경감할 수 있을 것으로 기대된다.”고 밝혔다.

 

또한, 현재 진단 목적인 경우에만 급여가 인정되고 있는 4대 중증질환자에 대해서도 10월부터 조직검사나 치료 시술시에 초음파를 실시한 경우도 건강보험을 적용하게 된다.

 

유도 목적(sono-guided) 초음파가 인정되는 검사, 시술은 약 70종이 해당될 것으로 전망된다. 예를 들어, 신장암 환자가 수술이 불가능하여 ‘고주파 열치료술’을 받을 경우 정확한 표적 치료를 위해서는 초음파 검사가 필수적인데, 현재는 약 20～40만원의 초음파검사 비용을 환자가 부담하였지만, 앞으로는 약 1만 2천원 정도만 부담하면 된다.

 

이번 초음파검사 급여 확대로 연간 최대 166만명이 혜택을 받을 것으로 기대되며, 연간 약 3,046～3,252억원의 건강보험 재정이 소요될 것으로 예상된다.

초음파 검사명	연간 수혜 인원 (예상 실시건수)	급여 확대 내용	환자 부담
임산부 초음파	43만명	(기존) 비급여 → (확대) 임산부 전체 급여   * 정상 임신 7회, 비정상 임신 횟수 제한 없이 급여	약 41∼85만원 → 24∼41만원 (7회 기준)
신생아 집중치료실 초음파 (경천문, 심장, 복부 등)	3.4만명	(기존) 비급여 → (확대) 신생아 집중치료실 모든 초음파 급여	약 16∼20만원 →1.1만원 (복부[간-일반] 기준)
4대 중증 유도초음파	120만건	(기존) 진단 목적만 급여 → (확대) 유도 목적 초음파도 급여	약 22만원 → 0.4∼0.5만원 (간 생검시 유도)

◆ 선택진료비 축소 개편…선택진료의사 33%로 낮춰

 

건정심에서는 국민 의료비 부담 경감을 위해 추진 중인 선택진료비 축소 및 이에 따른 건강보험 수가 개편(안)도 의결했다.

 

3대 비급여 제도개선에 따라, 지난해에 이어 금년 9월부터도 선택진료 의사가 축소된다.

 

현재 병원별 선택의사 지정 비율은 병원별 총 자격의사 중 67% 이내로 정하도록 되어 있는데, 이를 1/3수준(약 33%)으로 낮춘다.

 

이에 따라, 현재 총 선택진료의사 8,405명(16.1.30기준)가 4,453명으로 3,952명(약 47%) 감소하여, 일반의사 선택 기회가 높아지는 등 선택진료 이용에 따른 부담이 크게 감소할 것으로 기대된다. 이에 따라 비급여 선택진료 부담이 연간 4,159억원 규모의 감소가 추정(약 48%감소)된다.

 

비급여 부담은 줄이면서, 의료서비스의 질적 수준 평가와 연계된 건강보험 수가는 강화하여, 의료의 질 향상을 유도할 수 있도록 했다.

 

우선, 지난해 선택진료비 개편 시 도입한 ‘의료질평가지원금’ 관련 평가를 강화하고, 수가 규모도 연간 1천억원에서 5천억원으로 약 4천억원 확대한다. 의료질평가지표를 37개→59개로 늘리고, 의료질과 환자안전 분야(18개→30개지표)의 가중치를 60%→65%로 강화한다.

 

의료질 평가 대상이 아닌 병원급 의료기관의 경우, 전문병원에 대한 의료질지원금 수가를 확대하고, 간호인력 확보 수준에 따른 입원료 가산도 강화하여 입원 진료의 질을 제고할 수 있도록 할 예정이다.

 

금번 수가 개편(개편 총규모 4,220억) 따른 추가 건강보험 재정 소요는 연간 약 3,308억 수준으로, 금년도 보험료 결정 시 이미 고려되어 있던 사항이다. 수가 개편에 따른 환자 부담 증가는 연간 약 912억 정도이나, 선택진료 개편에 따라 감소하는 비급여 의료비가 4,159억인 점을 감안하면, 실제 부담은 3,247억 정도 경감되는 셈이다.

 

보건복지부는 이번 건정심에서 의결한 수가 개편안을 고시 개정에 반영하는 등 행정절차를 거쳐, 선택의사 축소 개편이 시행되는 9월 1일자부터 동시 시행하도록 할 예정이다.

 

다만, 전문병원 의료질지원금 확대는 1차년도 시행 종료(17.1월) 고려하여 오는 2017년17년 2월부터 시행한다.