선별급여 근거창출 실패하면 급여비 환수해야

선별급여 가격결정 방안 참조가격제 도입 등 논의

선별급여 제도 적용 3년간 근거 창출을 해내지 못하면 비급여로 전환하고 건강보험 급여비를 환수해야 한다는 주장이 제기됐다.

특히 선별급여 항목 가격 결정에 있어 참조가격제를 효율적으로 활용해야 한다는 의견도 나왔다.

이에 대해 의료계는 선별급여 제도를 비급여 통제, 가격 후려치기 수단으로 활용하지 말라는 지적이다. 또한 저수가 기조에서 벗어나 공급자가 수용할 수 있는 적정 가격책정을 당부했다.

건강보험심사평가원은 9일 심평원 서울사무소 지하강당에서 ‘건강보험 보장성 강화를 위한 선별급여 제도 개선방안 모색‘을 주제로 제38회 심평포럼을 개최했다.

선별급여 제도는 지난 2014년 7월 4대 중증질환 보장성 확대의 일환으로 도입, 현재 47종의 선별급여 항목이 적용되고 있다.

이날 행사에서는 선별급여 제도 발전을 위한 전문가들의 다양한 개선방안이 제시됐다.

서울의대 김 윤 교수는 근거 생산을 위한 재평가가 중요하다는 생각이다.

김 교수는 “적용 3년간 일정 등급 이상의 근거를 창출해 의사결정을 할 수 있도록 해야 한다”며 “만약 근거창출에 실패했다면 비급여로 전환하고, 또 건강보험 급여비 환수 등 징벌적 성격의 제도가 반드시 병행돼야 한다”고 강조했다.

김 교수는 선별급여를 전체 비급여 대상이 아닌 4대 중증질환에 한정해 풍선효과 해소에 제한적이었다는 지적이다.

그는 “선별급여제도는 비급여의 완전한 해소를 목표로 설정해 모든 비급여를 우선 선별급여에 포함해서 관리하는 방향으로 접근해야 한다”며 “혼합진료금지, 신의료시술기관지정, 비급여의료 환자사전동의제 등 새로운 비급여 확산 억제 정책을 도입할 필요가 있다”고 주문했다.

보건복지부 보험급여과 김한숙 서기관도 근거 수준 및 치료효과성 평가가 어려운 점에 공감하며,  특히 본인부담률 결정보다 가격 결정이 어려운 것을 선별급여 적용 제한점으로 언급했다.

김 서기관은 “선별급여는 상대가치점수, 치료재료 상한금액 결정 등 요양급여 결정시의 문제점이 훨씬 극명하게 나타난다”며 “다양한 가격 결정 및 등재 방식이 필요하다”고 말했다.

복지부는 이 가격결정의 어려움을 내년 3월 시행될 건보법 시행령 개정사항에 담긴 참조가격제 운영을 통해 해소해 나갈 계획이다.

김 서기관은 “대체 행위 또는 치료재료가 있을 경우 대체 행위의 가격을 참조가격으로 설정한다. 예를 들면 로봇 수술은 복강경 수술 수가를 참조가격으로 적용하는 방식”이라며 “환자 본인일부부담금은 요양기관 및 제조업자, 수입업자가 정해 해당 요양급여의 시행 전 신고하는 시스템을 마련해야 된다. 참조가격이 적용되는 요양급여 항목 중 특성상 필요한 경우 신고상한액을 정해 고시한다”고 설명했다.

아울러 김 서기관은 참조가격제 운영상 고려할 사항들을 제시했다.

그는 “대체행위의 참조가격이 명확치 않은 초고가 항목은 상한액을 두고, 경쟁 품목이 많고 금액차가 크지 않으면 상한액을 두지 않는 등 상한액 설정에 대한 기준이 있어야 한다”며 “특히 대체 항목이 명확치 않을 경우 참조가격 설정방법에 대한 고민이 필요하다. 현재 치료재료 상한금액 설정이 가지고 있는 한계를 그대로 답습할 가능성이 있기 때문”이라고 말했다.

끝으로 그는 “신고 환자 부담금에 대해 시장의 자율적인 조정 기전이 남아있음에도 불구하고 기준 가격 자체가 올라갈 가능성이 있다”며 “참조 가격만큼의 풍선 효과가 발생할 가능성은 없는지 검토해 봐야 한다”고 말했다.

이에 대해 의료계는 선별급여 제도를 가격 후려치기 수단으로 사용해서는 안된다며 적정 가격결정을 통한 공급자의 자율 참여를 이끌어 내야 한다는 의견이다.

대한의사협회 서인석 보험이사는 “비급여가 팽창하고 흉부외과, 산부인과 전문의는 급감하고 있다. 급여행위에서 미용이나 성형 등으로 엑소더스하는 이유는 시장에서 득이 없기 때문”이라며 “시장 철수는 공급자의 가장 강력한 항의다. 오늘 토론에서 우리나라의 저수가 문제는 꼭 말해야 할 것 같다”고 말했다.

그는 선별급여 도입 당시 정부가 지나친 저가격 책정으로 의료기술 발전에 저해되지 않도록 한 점을 언급하며 “이는 선별급여를 가격 후려치는 수단으로 쓰면 안되고, 기존 저수가 가격정책의 조정이 필요하다는 말”이라고 설명했다.

이어 그는 “복지부의 선별급여 정책 추진의지가 강력해 보이는데 기존 의료제도의 문제점을 개선하지 않고 통제적 수단으로 활용한다면 민간 공급자의 엑소더스는 심화될 것”이라며 “건강보험의 원가이하 가격 책정은 일반적인 경제원칙을 무시하는 것이다. 90%의 민간 의료기관에 적용하지 말고 10% 공공의료기관에 적용하는 것은 문제가 없다”며 일침했다.

끝으로 그는 “요양기관 당연지정제 헌법소원이 기각된 적이 있었는데 이유가 민간 의료기관은 비급여를 선택할 수 있는 자율성이 있다는 것”이라며 “참조가격제든 어떤 제도이든 결국 중요한 것은 타당한 가격 결정이다. 급여화를 공급자가 바라는 의료제도가 되길 바란다”고 밝혔다.