고가 치료재료 사후관리 제도 필요 주장

건보 청구 치료재료비 연평균 3.3% 증가

우리나라도 일본처럼 고가 및 건강보험 재정에 부담이 큰 치료재료 가격을 사후에 인하하는 관리 기전이 필요하다는 주장이 제기됐다.

건강보험심사평가원 연구조정실 자원정책연구팀 윤은지 주임연구원은 ‘일본 치료재료의 가격결정 및 사후관리 제도’ 분석을 통해 이 같은 생각을 밝혔다.

우리나라 의료기관이 건강보험에 청구한 치료재료 금액은 2010년 1조 7291억원에서 2015년 2조 354억원으로 연평균 3.3%씩 증가해왔다. 또한 치료재료 관련 의료기술의 발달로 등재되는 치료재료의 수가 증가하고 있어 이를 관리하는 기전과 건강보험 재정의 건전성을 도모하는 것이 필요한 시점이다.

우리나라는 건강보험에서 보장하는 치료재료는 행위료에 포함시켜 보상되는 것이 원칙이지만 ‘치료재료 급여·비급여 목록 및 상한금액표’에 등재돼 있는 것은 별도로 보상한다. 별도보상 치료재료의 등재를 위해서는 요양기관, 의약관련단체 등이 치료재료 결정신청을 의무적으로 해야 하며, 등재가 될 경우 별도보상 치료재료의 비용은 실거래가로 상환된다.

신규 치료재료를 등재할 때는 기등재 된 치료재료와 비용, 효과, 기능 등을 비교해 상한금액을 산정하며, ‘실거래가 조사’, ‘원가조사’, ‘재평가’와 같은 세 가지의 사후관리기전을 통해 치 료재료 비용을 관리하고 있다.

일본은 우리나라와 같이 치료재료 별도 보상 방식을 운영하고 있는 대표적인 국가이다. 일본은 우리나라와 마찬가지로 행위료에 포함돼 있지 않은 치료재료를 별도 보상하고 있다.

다만 우리나라와의 차이점은 선별등재방식으로 치료재료를 등재하며 고시가로 치료재료를 보상하고, 사후관리에서 치료재료 비용을 통제하는 점이다.

또한 최근 혁신성이 높은 제품 등에 대해 적정 가격으로 보상하고 가격을 통제하기 위해 ‘비용효과평가 시범사업’이 도입되기도 했다.

일본은 치료재료를 적정하게 보상하기 위해 다양한 가산 유형을 마련하고 있으며 외국 가격을 모니터링해 가격 산정에 반영하고 있다. 새로운 기능분류가 필요한 C군에 대해 기등재 제품이 있는 경우 별도보상 치료재료를 고시가로 보상하며 다양한 가산 유형이 존재한다.

이에 대해 윤 연구원은 “획기성, 유용성, 개량, 시장성 가산 등 임상적 유용성 및 안전성이 높거나 희귀질환 치료재료에 대해서는 가산을 하는 동시에 외국의 가격을 모니터링 해 등재 시와 사후관리 시 모두 가격 조정을 시행한다”며 “이와 같은 기등재 제품에 대한 다양한 보정가산 유형과 외국의 가격관리는 우리나라에서 참고할 만하다”고 밝혔다.

또한 일본 치료재료 관리제도의 특징은 고가 및 건강보험 재정 부담이 클 것으로 예상되는 치료재료에 대해서는 더욱 강화된 사후관리를 실시한다는 점이다.

일본에서는 2년 주기로 ‘시장실세가격조사’를 통해 등재된 치료 재료의 가격을 인하하며, 치료재료 제조 및 수입업체, 유통업체를 대상으로 전수조사를 한다.

윤 연구원은 “또한 일본은 주기적인 가격 조정과 더불어 등재 시 가산율을 최고로 인정받은 고가의 치료재료에 대해서는 2016년 4월 ‘비용효과평가 시범사업’을 도입했다”며 “이는 고가의 신의료기술 발달로 건강보험 청구금액이 큰 치료재료에 대해 별도의 사후관리 제도를 시행함으로써 재정 부담을 감소시키려는 시도”라고 설명했다.

끝으로 “우리나라의 경우는 고가 또는 최고 가산을 받은 제품에 대한 사후관리 제도를 시행하고 있지 않다. 일본 치료재료 사후관리의 비용 통제 관리기전은 우리나라 제도에 시사하는 바가 크다”며 “향후 우리나라의 치료재료 제도 개선에 있어 일본의 사례는 지속적인 관찰과 연구가 필요할 것이라 사료된다”고 제언했다.