국고지원 확대, 법규정부터 명확히 해야 가능

복지부·공급자·가입자 한목소리…기재부 전해질까

건강보험 국고지원 확대를 위해 ‘예상수입액’ 등 모호한 용어들의 정비가 시급하다는 지적이 제기됐다.

더불어민주당 윤일규 김정우 의원이 주최하고 무상의료운동본부·국민건강보험노동조합이 주관한 건강보험 보장성 강화 국고지원 확대를 위한 토론회가 23일 국회의원회관 9간담회실에서 개최됐다.

이날 연세대 보건행정학과 정형선 교수는 건강보험 재원의 국가책임 준수문제와 해결 방안을 주제로 발제를 맡았다.

정형선 교수는 “가장 큰 과제는 전체 의료비를 적정 규모로 유지하는 것”이라며 “보장성 확대 과정에서 전체의료비가 필요 이상으로 늘어난다면 차라리 현재의 보장성 수준을 유지하면서 의료비 부담을 줄이는 것이 국민을 위해 이득이 된다”고 말했다.

이어 “다음 과제는 가계의 직접부담 즉, 본인부담을 줄이는 것이며 이것이 보장률 제고의 과제”라며 “본인부담률을 낮추기 위해서는 보험료를 인상하거나 국고지원을 높이는 것이 필요한데 둘 중 어느 것에 비중을 둘지는 정책 선택의 문제”라고 설명했다.

정 교수는 “보험료를 인상하거나 국고지원을 확대하기에 앞서 누적적립금 사용을 먼저 고려해야 한다”며 “보장성 강화를 위한 비용은 누적적립금으로 초기 비용을 사용하고 다음으로 보험료와 국고지원을 늘리는 순서로 충당돼야 할 것”이라고 주장했다.

정 교수는 누적적립금의 사용과 병행해 국고지원을 적정 규모로 확보하기 위한 방안으로 ‘예상수입액’ 용어를 보다 명확히 할 것을 주문했다.

그는 “예를 들면 ‘과거 3년 평균’ 혹은 ‘전전년도’ 의 ‘보험료 수입’이나 ‘보험자 부담분’의 100분의 14를 국고에서, 100분의 6을 국민건강증진기금에서 지원토록 한다”며 “정산절차도 마련해야 한다. 국민건강증진기금에서 지원받지 못하는 경우 차액을 국고에서 공단에 지원하도록 명문화할 필요가 있다”고 강조했다.

한편 정 교수는 문재인케어와 관련 보험료 인상률은 환산지수 인상률의 억제와 연동해 결정해야 한다는 생각도 밝혔다.

그는 “정부는 계획대로 보장성 강화 속도를 유지하고 환산지수 인상률 2.2%를 매년 계속하며, 국고지원을 보험료의 13.6% 수준을 유지하고 누적적립금을 10조원 수준으로 유지하기 위해서는, 보험료 인상률을 매년 3.2% 수준으로 유지해야 하는 것으로 추계한다”며 “보장성 강화 속도를 유지하고 누적적립금을 10조원 이하로 줄이는 것은 필요하다. 하지만 환산지수 인상률 2.2%를 매년 계속하는 것은 물가인상률이 제로에 접근하는 현시점에서 건강보험의 지속가능성을 해할 것”이라고 지적했다.

이어진 토론에서 보건의료단체연합 정형준 정책실장은 국고지원을 늘려 건보재정을 확충하는 방식이 보험료 인상보다 형평성이 있다고 주장했다.

정형준 실장은 “국고지원을 확대하는 것이 보험료 인상보다 더 형평성이 있다”며 “건강보험료는 사회보험 원리상 조세와 달리 누진이 없고 상한제 하한제가 있다”고 설명했다.

그는 “소득주도 성장 핵심은 가처분 소득이 증가해 소비를 더 하고, 내수 진착이 일어나 선순환 된다는 논리”라며 “국고지원을 확대해 공적의료비 늘려 가처분소득 늘리는 것이 대통령의 소득주도 성장과도 맞다”고 말했다.

참여연대 사회복지위원회 김도희 실행위원도 국고지원금액 산정기준의 명료화, 한시적 지원기한 삭제, 강행규정형식으로의 일원화 등의 법개정 방향을 제시했다.

김 위원은 “실제 보험료 수입액에 기반해 보장할 필요가 있다. 산정기준을 명료화해 과소추계되지 않도록 하고 과소분을 추후에라도 보전하는 방안을 도입해야 한다”며 “국가지원의 제한규정도 삭제해 안정적인 국고지원이 이뤄질 수 있도록 해야 한다”고 말했다.

이어 “건보법상 국민건강증진기금의 건강보험재정지원 의무를 강행규정화해 국가의 책임성을 명확히 하고 건보법과 국민건강증진법 사이의 정합성을 맞춰야 한다”며 “‘예산의 범위 안에서’라는 문구는 국가 예산수립에 있어 당연한 전제다. 국가 의무사항의 회피수단으로 남용되지 않도록 삭제하는 것이 바람직하다”고 조언했다.

의료계도 강제보험인 건강보험 특성상 국고지원은 필요하다는 입장이다.

대한의사협회 박진규 기획이사는 “일부의 정치인과 기획재정부 등은 의료비는 의료보험비용으로만 운영돼야 한다고 주장하지만 이것은 매우 단편적이며 무책임한 생각”이라며 “의료를 전적으로 사적 영역으로 인정했다면 국고지원은 불필요하고 보험 가입도 다양한 개인의 선택의 여지로 남겨놓아야 한다”고 말했다.

이어 “정부가 의료 정책의 공공성을 강화하는 쪽으로 이행하고 있으며 의료보험 역시 준조세적 성격을 가지는 강제보험이기 때문에 국고지원은 필수 불가결한 요소”라고 언급했다.

또한 “정부는 의사들을 비난할 때 그깟 돈 몇푼 때문에 건강과 생명을 경시한다는 표현을 쓴다. 그러나 이 말은 정부가 의료계에 해야 할 말이 아니라, 의사들이 정부에 하고 싶은 말”이라며 “무리하게 의료재정을 절감하기 위해 과도한 심평원의 기준 및 조정을 통해 환자들을 위험에 노출시키거나 의료사고를 유발할 수 있는 의료환경을 조성하고 그 책임을 의료기관에 전가하는 일이 국가가 할 일인가”라며 쓴소리도 날렸다.

복지부는 국고지원이 제대로 이뤄지지 않는 현 상황을 무겁게 받아들였다.

보건복지부 건강보험정책국 정윤순 보험정책과장은 “국고지원 문제는 무겁게 생각하고 있다. 지난해 2019년 예산을 7000억원 정도 증액을 했다”며 “지금도 예산 당국과 협의를 하고 있다. 직접적인 수치를 이야기할 수 없는 위치인 점을 양해해주시길 바란다”고 말했다.

이어 “최근 장관이 현재 13.6%인 국고지원율을 14%로 올리고 1조원 증액하겠다고 말한 것은 실무자로서 의지를 표명했다고 받아들인다. 최선을 다 하겠다”며 “법문제는 모호한 면이 있다. ‘예상수입액’, ‘~상당하는’ 이런 표현들이 그렇다. 사회적 논의와 국고지원 방식 개선을 위해 연구하고 정부차원에서 지원토록 할 것”이라고 말했다.