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기관/단체


들리는 주기 짧아지는 그 단어 ‘총액계약제’

의협, 신뢰회복 없으면 어떤 제도도 성공 불가능

급증하는 국민의료비 문제 해결과 지속가능한 건강보험을 위해 총액계약제를 도입하고, 불필요한 과다의료이용을 하면 급여를 제한해야 한다는 주장이 제기됐다.


의료계는 이 같은 내용에 대해 경악을 금치 못하겠다며, 제도 성공을 위해서는 신뢰 회복이 우선이라는 입장을 밝혔다.


서울시립대학교와 한국보건사회연구원이 주최한 ‘국민의료비와 건강보험재정의 효율적 관리’ 건강정책포럼이 4일 한국프레스센터에서 개최됐다.


첫 발제자로 나선 서울대 보건대학원 권순만 교수는 의료비의 거시적 관리와 진료비 지불제도를 주제로 발표했다. 핵심은 총액계약제를 도입하자는 이야기다.


권 교수는 “대부분의 OECD 국가에서는 외래진료와 1차 의료기관에서는 인두제를 주로 사용하되 행위별수가제를 함께 사용하고 있으며, 입원환자의 경우 포괄수가제와 총액예산제를 주로 사용하고 있다”며 “질과 효율성 향상을 목적으로 성과기반지불제도(P4P), 묶음형 지불제도(bundled payment) 등 다양한 지불제도의 도입이 활발히 논의되고 있지만 이러한 성과기반/가치기반 지불제도를 추가적으로 도입하더라고 주된(major/base) 지불제도가 무엇인지가 여전히 중요하다”고 말했다.


이에 반해 우리나라의 지불제도는 아직 외래와 입원 모두 행위별수가제에 거의 전적으로 기반하고 있다는 지적이다.


그는 “진료비 지불제도를 개편하지 않으면 보장성 강화를 달성할 수 없다. 답은 총액을 관리 하는 것”이라며 “의료공급자들이 우려하는 것과는 달리 거시적 차원의 총액을 관리한다는 의미이기 때문에 구체적인 진료비지불제도는 영역에 따라 행위별수가제, 포괄수가제 등이 사용될 수 있다”고 말했다.


권 교수가 제안하는 방식은 부문별 지역별로 의료비 총액을 관리한다는 의미로, 개별기관에 예산을 할당하는 것은 아니다. 개별의료기관에 대한 의료비는 해당공급자의 의료제공과 생산성에 의해 결정된다.


그는 “부문별지역별로 의료비 총액이 결정된다는 것은 가격과 수량이 연동된다는 의미로서, 의료제공량이 증가할수록 단위가격이 감소한다는 의미”라며 “각 섹터별 의료비 총액범위를 놓고, 국민건강보험공단에서 공급자단체와 협상하는 것”이라고 설명했다.


이어 한국보건사회연구원 신현웅 박사는 국민의료비와 건강보험재정의 미시적 관리를 주제로 발제했다.


극단적으로 과다의료이용자의 본인부담을 인상하거나 급여를 제한해야 한다는 주장이 눈길을 끌었다.


신 박사는 “재원확대에 한계가 있다면 결국 지출효율화와 보상체계 개선 등 지출 관리를 할 수 밖에 없다”며 “비합리적 의료이용, 특히 불필요한 과다이용자에 대한 관리 기전이 필요하다”고 말했다.


현재 신현웅 박사는 건보공단이 발주한 합리적 의료이용 방안에 대한 연구 용역을 수행하고 있다. 중간연구결과 발표에 따르면 연간 외래일수가 750일에 달하는 이용자도 있었다.


신 박사는 “비합리적 의료이용 사례를 발굴하기 위해 연간 외래일수가 많은 분들과 면담을 해보니 대부분은 물리치료였다”며 “노인 분들이 많았는데 그냥 마사지 받으로 가시는 것처럼 답을 하시더라. 노인회관에서 단체로 모여서 많이 가기도 한다”고 말했다.


그는 “결국 인센티브를 줄 수 밖에 없다. 가치있게 의료이용을 하면 혜택을 줘야 한다”며 “이마저도 안통하면 제한할 수 밖에 없다. 아프지도 않은데 마음대로 의료를 이용하는 체계는 개선해야 한다”고 말했다.


신 박사는 “우선 가입자의 의료 서비스 선택권 강화를 위한 다양한 정보를 제공하고, 합리적 선택에 대한 인센티브를 제공하는 등의 경제적 유인이 필요하다”며 “제도적으로는 가입자의 근본적 행태 변화를 위한 시스템적 유도가 있어야 한다”고 말했다.


끝으로 “연구를 하면서 개인적으로 극단적 과다이용자는 본인부담 인상, 급여제한 등이 필요하다고 느꼈다”며 “연령별, 일반국민 및 과다 이용자등 유형별로 접근방식을 세분화한 정책이 필요하다”고 강조했다.



토론자로 참여한 서울대 간호대학 김진현 교수는 발제자보다 더 강하게 총액계약제 도입을 주장했다.


김 교수는 “총액계약제는 궁극적으로는 해야될 것으로 본다. 모든 나라가 공통적으로 총액제하에서 배분을 하든지 다양한 제도를 시행하고 있다”며 “거시적으로 보면 건강보험의 보장성 강화와 함께 재정건전성을 담보할 수 있는 거버넌스 개혁이 중요하다고 생각한다”고 말했다.


이어 “사회보장제도를 운영하는 나라 중 특정 이익단체가, 공급자가 의사결정 투표권을 행사하는 경우가 없다”며 “자문역할은 할 수 있지만 의결기구에서는 이해가 상충되는 이익단체를 배제해야 한다”고 주장했다.


김 교수는 “이러한 내용들이 실현되기 위해서는 두 가지의 상황이 있다고 본다”며 “첫번째는 건강보험 재정적자가 되는 시점, 또 하나는 리더쉽을 갖춘 보건복지부 장관이 오면 집행될 것”이라고 말했다.


유일한 의료계 토론자로 참석한 대한의사협회 김대하 의무이사는 총액계약제에 부정적인 입장을 밝혔다.


김 이사는 “정책이사의 개인사정으로 대신해서 좋은 포럼이라고 해서 왔는데 발표를 듣고 경악을 금치 못했다”며 “건강보험 누적적립금이 고갈될 것으로 우려되는 상황에서 지불제도와 비용에 대한 논의는 적절하다고 생각되지만 제도의 도입보다 현 상황에 대한 리뷰가 더 중요하다고 생각한다”고 지적했다.


그는 “OECD통계를 활용하시면서 비효율적이다, 비용이 증가한다, 총액을 관리해야 한다고 주장하시는데 통계의 밝은면 어두운면을 모두 봐야한다”며 “여러 질환의 사망률이나 평균 수명 등 우리나라는 상당히 상위권이다. 비용의 증가는 지불제도만의 문제가 아니라 고령화의 문제가 크다”고 말했다.


이어 “총액계약제, 포괄수가제에 부정적이라는 협회 입장은 변함이 없다”며 “보장성 강화를 할 때 결정하는 여러 기준 중 문케어는 국민의 수용성이 우선순위인 것 같다. 실제로 치료가 절박한 분야를 보는 것이 아니라 건강한 사람이 만족스러운 것 위주로 추구한다”고 비판했다.


끝으로 “지불제도 개혁에 의협이 왜 반대하냐고 묻는다면 한마디로 불신이다. 문케어를 시행하면 모럴해저드가 심해지고 지출이 통제 안될 것이라고 말했다”며 “실제로 상종쏠림이 심해지고 각종 검사가 늘어나고, 이를 입증하는 통계가 계속 나오고 있다. 지금에 와서 문제를 의료계에서 찾는다. 심사하고 평가하겠다고 한다. 신뢰회복이 우선이다”고 강조했다.

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