신포괄 병원 의료질 향상 이끌 가산방안은?

임상진료의 질·환자안전·환자중심성 3개 영역 평가해 지급

신포괄수가제 확대를 앞두고 기본모형 개선과 원가기반 신포괄수가 도입, 의료 질 관리 및 질 평가 방안 등 제도 개선방안이 총 망라된 연구 결과가 공개됐다.

건강보험심사평가원은 최근 ‘신포괄수가제 모형 개선 및 의료 질 관리 방안 연구’ 보고서를 공개했다. 연구는 서울대 산학협력단(김 윤)과 충북대 산학협력단(강길원)이 공동수행했다.

‘신포괄수가제도’는 7개 질병군을 대상으로 실시되고 있는 기존 DRG지불제도의 한계를 극복하고 전체 입원환자에 대해서 포괄수가제를 적용하기 위해 제안된 제도로, 지난 2009년 공단일산병원에서 시작해 2019년 기준 69개 기관(공공 42개·민간 27개)이 시범사업에 참여하고 있다.

◇기본모형 개선

기본모형 개선을 위해서는 기준수가 산출병원 확대, 포괄·비포괄 영역 구분, 신포괄수가 산출방법 개선, 환자본인부담 개선, 조정계수 개선, 정책가산 개선 등이 제시됐다.

기준수가 산출병원 확대를 위해 단기적으로는 다양한 질병군이 다빈도로 출현하는 급성기병원(주로 대형 병원)을 기준병원으로 선정하고, 중장기적으로는 일부 극단값을 보이는 기관을 제외한 전체병원을 선정하는 방법이 유형별 기준수가 차이를 더 잘 설명할 수 있는 것으로 제안됐다.

포괄-비포괄을 구분하는 지표로는 1인당 사용금액, 주 DRG에서의 사용환자분율, 주 DRG에서 차지하는 금액 비중 등이 제안됐다. 해당 지표를 기준으로 비포괄 우선순위점수를 규정해 절대 금액이 아닌 목표한 비포괄 분율 내에서 우선순위가 높은 물품을 비포괄하는 방식이 제시됐다.

신포괄수가 산출방법도 검토됐다. 현재 기준수가는 평균 재원일수를 가진 입원환자의 건당 진료비를 기준으로 결정하는 구조이고, 일당수가는 평균 재원일수를 초과한 재원일의 일당진료비 평균을 이용해서 구하는 구조다. 이는 사용자료나 시점에 따라 값이 크게 달라질 수 있는 문제가 있다. 이를 개선하지 위해 각 DRG별로 표준진료내역자료를 구축하고, 이를 이용해서 DRG별 기준수가와 일당수가를 구하는 방식이 제안됐다.

환자본인부담 개선방안도 제시됐다. 장기재원에 대한 환자 책임 강화를 위해 평균 재원일 때 환자부담금을 20%로 하고, 재원일이 하루 감소할 때마다 일당수가의 본인부담률을 1%씩 감소시키고, 재원일이 하루 증가할 때마다 일당수가의 본인부담률을 1%씩 증가시키는 방식이다.

이 경우 환자부담률이 지나치게 감소하거나 증가할 수 있기 때문에 이를 막기 위해서 전체 진료비에서 환자가 부담하는 최소값과 최대값을 정책적으로 설정할 필요가 있다.

조정계수 산출 방안은 현행 의료기관을 CMI와 LI를 기준으로 유형화해 유형별 조정계수를 산출하던 것을, 진료기능 기반으로 의료기관을 유형화해 산출하는 방식으로 제시됐다. 급성기 여부, 포괄성, 중증도, 편재성, 필수의료제공 등의 진료기능 지표를 활용해 의료기관을 3차, 포괄 2차, 일반 2차, 제한 2차, 단과, 아급성, 요양형 등으로 구분해 산출한다.

정책가산 개선 방안도 검토됐다. 현행 정책가산 평가지표는 정책 가산에 대한 기본수가화 추진 방향 등이 설정돼 있지 않으며, 신포괄수가제도의 기본 취지에 부합하지 않거나, 적용 시 타당성 문제가 제기될 수 있는 지표를 운영하고 있다는 문제가 있다.

또한 그간 신포괄수가의 최대 정책가산율은 지속적으로 상승해 제도 초기에는 5%였던 가산율이 현재는 최대 35%에 달하고 있다. 때문에 점진적으로 최대 정책가산율을 25%로 낮추고 기본수가를 인상, 적정 수준의 수가와 보상을 통해 의료의 질 향상을 유도해야 한다고 봤다.

◇원가기반 신포괄수가제 도입 방안

현재 신포괄수가 기관들을 대상으로 원가자료를 수집하고 있지만, DRG 분류정보와 진료내역의 불완전성, 연도별, 병원별로 원가가 큰 폭으로 변하는 문제점이 있어 수가 계산에 바로 사용하기는 어려운 상황이다.

원가기반 신포괄수가 단계별 추진전략으로는 원가자료의 수집과 수가 계산, 연도별 조정 등 신포괄수가 관리에 관련한 일련의 업무절차와 관련 조직, 연도별 수가조정을 위한 자료 수집, 정제, 활용에 관련한 일련의 업무절차, 3년 주기 신포괄수가 개정을 위한 원가자료의 수집, 정제, 활용에 관련한 일련의 업무절차, 원가자료 수집에 따른 투자와 업무량 증가를 추정해 원가자료 수집에 따른 병원 보상 방안 등을 검토해야 한다고 제안됐다.

연구진은 원가기반 신포괄수가가 도입됐을 경우 원가기반 포괄수가 개발과 관리를 위해서는 정부, 관련 협회, 의료기관이 참여하는 원가자료 수집을 위한 조직, 표준 원가모델 구축과 운영을 위한 심평원 조직, 임상전문가패널, 신포괄협의체나 실무자협의체 등의 지원조직이 필요하다고 조언했다.

◇질 관리 및 질 평가 방안

지금까지 검토된 신포괄수가제 대상 병원에 대한 질 평가의 제도화 방안에 대해 각 영역별로 도출된 개선안을 보면 임상진료 영역은 기존의 과정 중심의 평가를 장기적인 건강 결과 중심의 평가로 전환한다. 이를 통해 급성기 질병 중심의 평가에서 만성질환을 포괄하는 평가로 전환한다. 환자안전 영역은 자발적인 환자안전 프로그램을 도입하며 그 운영 여부를 평가하도록 한다.

환자중심성 영역은 환자경험조사가 있으며 이를 신포괄수가제 대상 병원에 적용하고, 효율성 영역은 입원과 외래를 모두 포함하며 장기간의 건강 결과까지를 포함하는 총의료비에 대한 평가가 필요하다는 의견이다.

질 영역의 평가 및 가감지급 방안을 종합하면 평가의 영역은 크게 임상진료의 질, 환자안전, 환자중심성이며 모든 영역의 가중치는 33%로 동일하게 한다. 지표별 점수 산출은 달성여부뿐만 아니라 향상여부를 모두 반영할 수 있도록 하며, 단계적으로 절대평가 지표를 확대해 나간다.

기관별 종합점수는 각 영역별 평가점수와 영역별 가중치를 곱해 이를 모두 합산해 산출하고, 가감지급은 상위 평가 병원만 인센티브를 받지 않고 모든 등급의 병원이 가감지급을 받을 수 있도록 등급별 차등 가산을 시행한다.

신포괄 대상병원에 대한 전체 가산은 신포괄수가제에 대한 성과평가 영역에 따라 참여, 효율성, 필수 의료접근성과 형평성, 의료의 질 영역에 대해 각각 3%, 8%, 7%, 7%의 가중치를 주는 방안이 제시됐다.