“자보환자, 건보환자와 다르다는 증명 내놔라”

김진현교수, 진료비 심사 일원화 반대하는 의계에 일침

자동차보험환자의 진료비 심사를 건강보험심사평가원에 위탁하는데 반대하는 의료계를 향해서 김진현 교수가 “자보환자와 건강보험환자와 다르다는 증거자료는 왜 내놓지 않느냐”고 강력히 비판했다.

24일 열린 건강보험공단 조찬세미나의 ‘자동차보험 진료비제도의 문제점과 개선방안’에서 발제자로 나선 김진현 교수는 “의료계는 자동차 사고환자가 특수하기 때문에 건보환자와 심사기준이 달라야 한다고 말하지만 의무기록 상 치료내용에서 이들의 차이는 거의 없었다”며 다른 심사기준을 고집하는 의료계에 일침을 가했다.

김진현 교수는 심평원에 자보환자의 진료비 심사기준을 위탁하고 건강보험 환자와 동일하게 심사를 일원화해야한다고 강조했다. 현행 자동차보험 진료비제도가 ▲종별 가산율 및 입원료 체감률, ▲진료비 심사제도, ▲건강보험 비급여 항목 수가, ▲허위ㆍ부당청구관련 제도에서 문제가 있는만큼 이를 해소할 수 있는 방안이라는 것이다.

김 교수는 “자보는 종별가산율이 건보보다 높으며 입원체감이 적기 때문에 동일한 질병의 건보환자와 비교했을 때 입원율과 평균진료비, 평균입원일수가 훨씬 높다”며 “게다가 상당수의 자동차보험 경상 입원환자는 빈번하게 외출과 음주를 해 부재환자의 비율이 높다”고 꼬집었다.

김 교수는 이와함께 기왕증 진료비를 둘러싸고 건보와 자보의 진료비 심사가 분리돼 논란이 지속되고 있으며 비급여 수가는 공신력 있는 기관에 의한 객관적인 원가분석 없이 요양기관이 임의로 청구하고 있다고 지적했다.

이렇다보니 동일지역에 동일한 비급여 항목이더라도 진료비가 상이해 140%까지 차이가 발생함으로써 진료비를 증가시키고 있다는 것이다.

그는 이어 “허위ㆍ부당 청구는 적발기관이 정보 공유를 하지 않고 있어 진료비의 이중청구 등을 확인하는 게 용이하지 않고 보험사의 현지조사 권한이 없어 부당청구 추정금액에 비해 적발금액이 적은 상황”이라고 덧붙였다.

이에 김 교수는 “자보환자의 도덕적 해이를 막기위해 입원률과 입원일수를 관리하고 진료비 심사제도를 심평원에 위탁해 당연수용 하도록 한후 분쟁건은 현재와 같이 심의회에서 심의해야 한다”고 제언했다.

특히 진료비 심사체계 효율화를 위한 방안으로 김 교수는 “기왕증에 대한 요양급여 심사기준을 마련해야 하고 표준의료지침과 약제처방지침을 마련해야 한다”며 “건보 비급여수가 기준이 설정되지 않아 자동차보험업계와 의료계간 분쟁발생이 우려되므로 비급여 수가기준도 명확히 해야한다”고 말했다.

아울러 보험 간 정보공유시스템을 구축해 보험범죄를 예방하며 가짜환자를 적발해내고 허위부당청구 요양기관에 대한 정보를 공유함으로써 사후관리도 강화해야한다고 전했다.

의협, “진료비 심사 심평원 위탁, 자보환자 특성 간과한 것”
그러나 이같은 김진현 교수의 발제에 대한의사협회 의료정책연구소 김계현 부연구위원은 “동일상병 동일급여의 원칙을 이유로 심사평가의 일원화나 위탁이 언급되고 있지만 자동차 사고 환자의 특성을 간과한 채 진료비 심사부분만 심평원에 위탁하는 건 자보제도의 근본목적에 배치된다”고 목소리를 높엿다.

김계현 연구위원은 “자동차보험 진료비제도의 문제점은 자보환자의 치료상 특성을 반영해 적절한 수가체계를 제시해야 한다”며 “진료비의 관리나 규제부분만 건보와 같이 적용해야한다는 부분은 공감하기 어렵다”고 피력했다.

자동차 보험 진료수가의 수준을 논의하기위해서는 자보환자가 건보환자와는 다른 진료적 요인과 진료외적 요인이 분명히 있다는 것을 전제해야 한다는 것이다.

김계현 연구위원에 따르면 자보환자는 진료적으로 외상성과 응급성, 다발성, 후유중과 장해발생의 가능성이 있으며 진료 외적으로는 회복에 대한 기대심리와 환자의 비용의식이 부재하다는 특징이 있다. 진료기준에 있어서도 자보환자는 조속하게 원상회복을 위한 의학적 진료가 적용되지만 건보환자는 비용대비 효율성을 고려하게 된다는 것.

김 연구위원은 “심사위탁 시 현지조사의 권한을 심평원에 넘기는 것도 보험회사의 업무를 심평원이 수행하는 형태”라며 “보험산업계가 별도의 심사기구를 마련하고 허위부당청구도 관리해야 한다”고 밝혔다.

정보공유관리에 대해서도 의료정보의 오남용과 유출, 상업적 목적의 이용가능성을 이유로 반대했다.

이같은 반대의견에 대해 보험소비자연맹 조연행 부회장은 “결국 문제가 안풀리는 이유는 의료단체 때문이아닌가 싶다”며 “자보환자의 특성은 돈을 제3자가 낼뿐이다. 정보공유와 관련해서도 제3자의 과거병력을 가지고 상업적으로 이용한다는건 어불성설”이라고 비난했다.