선택의원제 등 보건의료 변화 궤도 진입

[기획2]선택의원제 향방-보건미래위 결과물 도출 등

의-정 치열한 대립, 선택의원제
=보건복지부가 ‘선택의원제도’의 도입을 추진하고 있으나 직접 이해당사자인 의료계의 설득을 얻지 못하고 있다.

복지부는 선택의원제가 동네의원 활성화 방안의 일환이며 만성질환자와 노인이 자신의 특성을 잘 아는 동네의원을 선택, 예방과 관리를 강화한 맞춤 의료서비스를 지속적으로 받을 수 있는 환자 중심의 1차의료제도라고 소개하고 있다.

환자와 의원의 자율참여와 선택에 의해 추진되며, 의원에게는 수가 등 별도의 인센티브가 지원되고 참여환자에게는 진료비 본인부담금 인하 등의 혜택을 준다는 것.

즉 만성질환자가 가까운 동네의원을 ‘선택’해 지속적으로 이용하게 되면 본인부담 진료비 일부를 경감해 주고, 동네의원도 이 과정에 ‘자율적으로 참여’해 환자의 질환을 지속적이고 체계적으로 관리해 주겠다는 의사표시(수가청구 등)를 하면 해당의원에게 이에 필요한 진료수가를 추가해 주는 방식이다.

복지부는 수가체계(새로운 수가 신설 또는 만성질환관리료 조정, 본인부담금 경감 등 환자 인센티브 방안 검토) 및 전자청구 시스템을 구축해 8월부터 의사교육과 참여 홍보 등을 거쳐 오는 10월부터 전격적으로 선택의원제를 도입한다는 복안이다.

하지만 대한의사협회는 선택의원제가 △환자의 의료기관 선택권이 제한돼 상당한 불편 초래 △진료선택 범위의 제한으로 진료 받을 기회 자체가 박탈 △포괄적이며 획일화된 진료에 초점을 둠으로써 의료서비스 수준이 크게 저하 △환자의 질환을 오히려 키우는 결과 △대형병원 쏠림현상이 더욱 가속화되고 결국 급격한 국민의료비 증가 초래 등 우려의 목소리를 높이고 있다.

특히 최근 의사협회는 그동안 비공개로 복지부와 진행해온 선택의원제 도입 논의를 전면 유보했다.
선택의원제를 원점에서 재검토 후 다시 협의한다는 방침을 세운 것이다.
여기에 선택과 등록은 없어야 하고 환자 인센티브는 필요하며 기능 재정립을 통한 일차의료 활성화는 병행 추진돼야 한다는 점 등을 관철시켜 나간다는 전략이다.

또한 교육과 관련한 사항, 의원의 질 관리와 이에 따른 인센티브, 상담관리료 수가신설 등은 논의에서 제외하거나 회원의 의견을 다시 수렴키로 했다.

의협이 전면 유보를 선언한 가운데 복지부는 흔들림 없는 선택의원제의 강행 의지를 피력하고 있다.
환자와 의료기관의 선택이 전제돼 특정 동네의원을 지정·이용하겠다는 환자와 만성질환자를 지속적으로 관리해 주겠다는 의원급 의료기관 모두에게 인센티브를 부여하는 기본틀은 변함이 없다는 공식입장을 내놨다.

당초 계획(10월 도입 예정)대로 추진하겠다는 것이다.
선택의원제는 환자와 의료기관 모두 ‘자율과 선택’에 기초해 기본틀은 ‘지정과 등록’이 아니며 환자/의원급 의료기관의 자율적인 참여에 의해 만성질환을 지속적으로 관리하는 것이라고 전제했다.

더불어 ‘선택의원 등록제’는 본래부터 고려하지도 않은 제도이며 환자가 의원을 선택·이용할 경우 본인부담을 경감하는 당초 계획에는 전혀 변화가 없다고 강조했다.
단, 자율적인 참여가 전제되므로 의원급 의료기관이 참여 의사를 표시하지 않을 경우 해당 수가를 받을 수 없을 뿐이라는 부연이다.

선택의원제를 둘러싼 양측 행보에 뜨거운 시선이 쏠리고 있다.

보건의료체계 전반적 개편…보건미래위 결과물 촉각
=현 보건의료체계에 대대적으로 메스를 가하게 될 보건복지부 보건의료미래위원회의 최종 결과물이 8월 말 제시될 예정으로 초미의 관심이 쏠리고 있다.

보건미래위는 ‘미래 보건의료 발전 방향’을 단기(1년~3년), 중기(4년~6년), 장기(7년~10년)과제로 나눠 결과보고서를 마련할 방침으로 알려졌다.
현재까지 논의된 주요내용을 살펴보면 먼저 ‘미래 만성질환 예방·관리체계 개편 방안’으로 의료비 증가의 주요 원인인 고혈압·당뇨 등 만성질환을 예방·관리하기 위해 지역사회 중심의 사전예방적 건강정책을 재편·강화할 필요성이 제시됐다.

만성질환 예방·관리를 통한 ‘2020년 건강수명 75세 달성’이라는 목표아래 각종 건강증진 프로그램 확대를 통한 담배, 주류, 고열량 정크푸드 등 건강위험요인의 관리를 강화한다는 것.

보건기관(보건소, 보건지소) 기능도 진료 → 예방 중심으로 개편(전문인력 최소 배치기준 현실화를 통한 전문인력 확충 등 보건기관 역량 강화 방안도 함께 논)하고, 명칭 역시 국민공모 등을 통해 주민건강센터(예시) 등 친근한 명칭으로 변경함은 물론 건강증진사업에 포괄보조금(Block Grant) 방식의 예산지원 방안을 도입, 지자체의 자율성을 제고한다는 안이다.

‘예방’과 ‘치료·관리’가 분절적으로 이뤄지는 현행 보건의료체계를 소비자 중심의 연속적 시스템으로 개편하는 방안으로 건강관리서비스 제도 도입 및 바우처 지원 등 재정 투자와 함께 건강보험에서의 만성질환 관리 지원방안도 검토됐다.

특히 우리나라의 약품비 지출 등 현황과 약가 결정 방식의 불합리성이나 불필요한 약의 과다한 사용 등 문제점이 제기됐다.

이에 약품비 지출 합리화 및 제약산업 발전을 위한 단기적 대책으로 특허만료 오리지날 및 최초 제네릭 약가 인하폭 확대와 계단형 약가산정방식 폐지(현재 신약 특허 만료시 해당 신약은 80%, 제네릭은 68%로 가격 설정) 등 약가를 합리적으로 관리할 수 있는 방안과 R&D 투자, cGMP(의약품의 제조 및 품질관리를 위한 미 FDA 기준) 시설투자를 유도할 수 있는 약가 우대 방안을 검토키로 했다.

중장기적으로는 약품의 적정 사용 유도를 위해 △(가칭)적정기준가격제: 동일성분 또는 동일효능 의약품에 대해 보험급여액(적정가격)을 정하고, 그 가격보다 비싼 약 사용 시 초과액을 환자가 부담하는 제도 △약품비 총액관리제: 약품비의 총액을 설정하고 그 초과분에 대해 요양기관이나 제약사 일부 환급 등으로 약품비 지출 총액을 관리하는 제도의 도입 필요성, 외국 사례, 도입 시 고려사항 등이 논의됐다.

지속가능성 측면에서의 약품비 합리화뿐만 아니라 제약산업 측면에서의 발전 차원에서, 우수한 성과가 있는 기업을 혁신형 제약기업으로 인증해 약가 협상 시 인센티브 부여 검토 및 국가 연구개발사업 우대하는 방안 등도 나왔다.

한편, 논의중인 건강보험 지불제도 개편 방안들은 아래와 같다.

▲병원 입원 분야
-입원환자: 비보험, 비급여를 포함하는 DRG를 확대해 보장성을 높이고 재정소요 규모의 예측가능성을 제고
-7개 질병군 포괄수가: 대상기관 또는 적용 질병군 확대 추진
-신포괄수가: 시범적용 기관을 계속 확대해 의료기관 종별, 민간과 공공병원의 특성을 반영할 수 있는 수가모형을 갖추는 것이 필요
-성과지불제; 보완 필요
-질병군 분류체계 재정비: 복잡한 질병을 적절히 분류할 수 있도록 질병군 분류체계 재정비(K-DRG)가 필요하고 의료계의 협조가 필수(현재는 질병군 분류체계가 심평원 내 의사결정에 따라 결정되어 일산병원 시범사업용으로 활용되고 있어 타 전문학회와의 의견조율이 불충분한 상태)
-포괄수가 보상: 적용 이후 의료기관의 서비스 제공 효율화 정도를 객관적으로 평가해 원가수준을 높여주는 보상 방식 필요. 여전히 비급여로 남아 있는 영역에 대해서는 입원환자 보장성 강화의 틀에서 포괄영역으로 확대 검토 필요

▲의원 외래 분야
-외래의 경우; 행위별수가제를 유지하되, 비교적 진료비 변이가 크지 않은 만성질환자 및 노인 등을 대상으로 지속적이고 포괄적인 서비스를 제공할 수 있는 방안 마련
-만성질환 관리체계 구축: 의사와 환자간의 지속적인 관계를 통해 예방-조기진단-치료-관리의 통합 서비스를 가능하게 하고, 일차의료의 높은 접근성을 토대로 만성질환 관리체계를 구축
-이용환자 및 의료기관: 다양한 인센티브의 제공 방안 등 검토
-만성질환의 범위: 본인부담금 경감 수준 등에 대한 사회적 합의가 필요하고 일부 의사로의 쏠림 현상 등에 대한 대책 마련 필요

▲거시 의료비 관리방안
-의료비의 총 규모 관리하는 방식; 총 의료비 설정 범위 및 단위, 운영 유연성, 공급자의 형태와 수 등에 따라 매우 다양한 방식이 존재(도입 예:총액계약제, 총액예산제, 지출목표제, 지출상한제 등)
-(장점) 전체 의료비 관리를 통한 의료비 증가 속도의 둔화 및 진료에서 청구, 지급에 이르는 절차의 단순화로 행정비용의 절감 효과 기대
-(단점) 신의료기술의 도입이 어렵고, 환자의 의료이용에 불편함을 초래할 수 있으며, 적정하지 않은 의료비의 목표 설정은 과소 또는 과잉 의료행위를 유발
-현재 우리나라는 의료비의 총량을 관리할 기제가 전혀 없으며, 건강보험재정 위기 상황에서 그 필요성은 꾸준히 제기되고 있으나 공급자와 가입자간 입장차가 커 본격적인 논의는 진행되지 못하고 있는 상황
-외국의 경우 ’70~’80년대 많은 유럽 국가들이 의료비 급등에 따른 의료비 억제정책으로 총액 관리 방식(총액예산제)을 도입
-아시아 지역에서는 대만이 ’95년 의료비 지출급등을 경험하면서 ’98년 치과부문을 시작으로 ’02년까지 전체 진료부문에 총액 관리 방식(총액계약제)을 도입
-우리나라 도입시 전제 조건:
*제도의 실효성 확보를 위해서는 비급여 관리를 통한 건강보험 보장성 강화 및 의료자원관리 체계 구축이 필요
*외국의 경우 ‘총액계약제’ 도입 높은 공공지출비율(약 80% 내외 수준)과 의료자원의 통제 기전(인력, 시설 등) 확보 등이 선결되었으나, 우리나라의 공공지출 비율은 현재 55%수준이며, 인력․고가장비 등 관리기전이 미흡
*총액관리기제의 도입으로는 미시적 지불단위에서의 효율성을 담보할 수 없으므로 입원 DRG의 안정적 정착이 필요(대만: 행위별수가제 하에서 총액계약제를 도입한 결과 기관간의 경쟁으로 과잉 진료 등이 일어나 행위별수가제 → DRG로의 전환을 추진 중)
*총액(의료량)을 통제할 경우 국민의 의료서비스 접근이 제한되는 등의 문제가 발생할 수 있으므로, 의료전달체계 확립이 매우 중요하며 이에 대한 국민적 합의도 반드시 필요(총액관리제를 도입하고 한 캐나다 등 외국의 경우를 보면 국민의 의료서비스 이용 접근성이 떨어지는(긴 대기시간 등) 문제 발생)

▲향후 논의방향
-지불제도 개편시 의학적 비급여의 급여화 등 지속적인 보장성 강화 정책 방향을 병행할 필요
-지불제도 개편을 계기로 수가적정화를 위한 의사결정구조 개선 등 병행 필요
-공급자도 급여 위주의 진료로도 합리적인 경영․진료가 가능하도록 구조를 설계
-소비자의 의료적 비급여에 대한 부담 감소가 이뤄지도록 설계
-지불제도 개편, 보장성 정책 등을 추진하기 위한 중장기적 재원조달 방향을 함께 논의 필요
-보험료, 국고지원, 별도 신규재원 마련 등 중장기적 재원 조달 방향 검토
-지불체계 개편시 병상, 인력 등 의료자원 정책을 함께 논의하여 정책효과를 극대화할 필요
-병상에 대한 관리, 합리적인 의료인력 양성 등 지속가능한 의료제도 설계

복지부가 추진중인 주요 보건·의료정책
<의료분쟁조정중재원 설립>
▲개요
-의료분쟁의 신속하고 공정한 처리를 위한 독립기구로 특수법인 형태의 ‘한국의료분쟁조정중재원’ 설립
-조정중재원 내 의료분쟁조정위원회(50~100인 이내), 의료사고감정단(50~100인 이내) 등 구성 필요
▲추진배경 및 필요성
-정보 비대칭성에 따른 의료사고 피해자들의 어려움을 완화
-소송기관 장기화(최종판결까지 평균 26개월) 및 소송비용 과다로 인한 의료분쟁 해결의 불편해소 필요
▲향후 계획
-의료분쟁조정중재원 설립준비위원회 논의 등을 거쳐 2012년 4월 설립예정

<현행 약가구조 개편>
▲개요
-특허만료된 신약과 먼저 출시된 복제약에 대해 항구적으로 높은 가격으로 우대하는 구조를 경쟁방식으로 개편
▲추진배경 및 필요성
-OECD 국가와 비교시 약제비 비중이 매우 높아 건강보험 재정 및 국민에게 큰 부담
-현행 약가구조는 복제약 등재순서에 따라 약값이 차등 결정돼 가격 인하 유인이 낮고 품질 개선 노력이 부족
-복제약 가격 수준(특허만료전 가격 대비, 2007년): 한국 68%, 미국 20~30%, 프랑스 50%, 오스트리아 52%, 네덜란드 60%, 스페인 70%, 일본 70%
▲향후 계획
-이해관계자, 전문가 등이 참여하는 보건의료미래위원회 논의 등을 통해 약가 구조 개편방안 마련

<건강보험 국고지원 방식 개편>
▲추진배경 및 필요성
-2007년부터 시행중인 건강보험 재정에 대한 국고지원이 2011년 말에 종료됨에 따라 국고지원 지속 여부 및 방식에 대한 논의
-현행 국고지원 규모는 보험료 예상수입액의 20% 상당액으로 규정돼 지출절감 유인이 부족하고 예측가능성이 낮음
-보험료 수입 증가에 따라 매년 국고지원 규모가 증가하고 있으나 지출 증가율이 더 높은 구조적 불균형(2007~2010년 연평균 증가율: 국고지원금 9.8%, 지출 11.6%) 상태
-국고지원 방식을 건강보험 지출 효율화에 기여할 수 있는 형태로 개편할 필요
-당해연도 보험료 예상수입액을 기준으로 국고지원액을 산정함에 따라 지원액 규모의 예측가능성이 낮음
▲향후 계획
-건강보험 국고지원 방식 개편안 마련(2011년 하반기)

<건강보험 보장성 확대>
▲개요
-건강보험 보장성 강화 지속 추진
-(7월~8월)당뇨환자 급여(치료제 및 소모품) 확대, 최신 암수술(폐암 냉동제거술, 전립선암 3세대형 냉동제거술, 신장암 고주파열치료술, 신종양 냉동제거술) 및 세기변조 방사선 치료 급여화
-(10월)골다공증 치료제 급여 확대 및 장애인(장루·요루) 환자 재료대 요양비 지원 확대
▲추진배경 및 필요성
-건강보험 보장성 확대를 통해 국민 의료비 부담 완화
-보장성 확대 노력에도 불구하고 비급여 항목이 많아 보장성 확대에 대한 국민 체감도가 낮은 상황
▲향후 계획
-건강보험 재정 지속가능성, 지출 효율화 등을 고려하면서 2011년 건강보험 보장성 강화계획을 차질 없이 추진