입원일수-본인부담 상위 각 30곳 현지조사 예고

[속보]복지부, 3개 조사항목 제시…사전에고 후 실시

사회적 문제를 야기시킨 사안 등에 따른 기획현지조사 항목이 사전예고돼 현지조사 전 1차적인 자율시정의 기회가 제공됐다.

보건복지부(장관 임채민)는 2012년 건강보험·의료급여 기획현지조사 항목을 사전예고했다고 4일 밝혔다.

건강보험 기획현지조사에는 ▲본인부담금 징수 실태조사 ▲부적정 입원 청구기관 실태조사가 선정됐다.

선정이유에 따르면 본인부담금 징수 실태조사는 그간 진료비 확인 민원발생 현황 통보제 등 정부의 노력에도 불구하고 본인부담금 과다징수 등으로 인한 환불 처리건이 40%이상에 이르렀기 때문이다.

이같은 대형병원의 본인부담금 과다징수 행위의 심각성은 지난해 국정감사에서도 제기된 바 있다.

또 최근 사보험 사기 관련 부적정 입원청구 등에 따른 입원진료비가 증가됨에 따라 부적정 입원 청구기관 실태조사가 조사항목으로 채택됐다.

복지부는 상하반기로 나눠 '본인부담금 징수 실태조사'를 실시하고, 하반기에 각 항목별로 약 30개기관에 대한 '부적정 입원 청구기관 실태조사'를 실시할 예정이다.

이와 함께 ▲의료급여 입원청구 집중기관 ▲의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관 ▲시․도․군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관 등 의료급여 기획현지 조사 항목이 사전예고됐다.

의료급여 입원청구 집중기관은 그간의 현지조사 결과 의료급여 장기입원 상위 청구기관들에서 의료급여절차 위반, 의료급여산정기준 위반 및 의약품 대체·초과 청구 등의 부당청구가 지속적으로 확인됐다.

뿐만 아니라 과다한 의료 이용을 방지하고 적정 진료를 유도하는 취지에서 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관 역시 포함됐다.

이밖에도 편법 운영 사례가 확인된 '시․도․군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관'에 대한 기획현지조사가 이뤄질 방침이다.

실제로 동일지역에 소재한 동일법인 산하 병원급 3개 의료급여기관이 행정, 경리, 노무 등을 통합 운영하고 통합전산망을 통해 한 기관에서 진료비를 일괄 청구한 것으로 조사됐다.

이러면서 A, B 병원에 정신질환으로 각각 입원중인 일부 환자를 C 병원에서 입원진료한 것으로 조작해 C 병원에서 입원진료비를 청구하거나 정신과외 타과 상병에 대해 C 병원 소속 의사가 A, B 병원에 방문 진료한 후 C 병원에서 외래 진료한 것으로 청구하는 등 편법 운영하는 사례가 확인됐다.

이에 따라 '의료급여 입원청구 집중기관'은 2/4분기 중 20여개 기관, '의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관'은 3/4분기 중 30여개 기관, '시․도․군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관'은 4/4분기 중 20여개 기관에 대한 조사가 이뤄질 계획이다.

보건복지부 관계자는 "사전예고를 통해 조사대상기관에 예측가능성을 부여해 조사에 대한 수용성을 높이고 1차적인 자율시정의 기회를 제공함에 따라 기획현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것"이라고 전했다.

한편, 기획현지조사는 건강보험․의료급여 제도 운용상 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 사안 등에 대해 사전예고 후 현지조사를 실시함으로써 부당 청구를 사전에 예방하고 올바른 진료비 청구 문화를 정착하기 위해 실시하는 현지조사다.