현지조사, 업무정지ㆍ과징금 부과 가감 유의해야

[기획3]동기ㆍ목적ㆍ정도에 따라 행정처분 가감 가능

요양기관이 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자나 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하면 업무정지처분과 과징금을 부과받는다. 사안에 따라서 처분이 가중될 수도, 감경될 수도 있다.

먼저 업무정지기간 기준은 다음과 같다.

월 평균 부당금액의 산출은 조사대상 기간동안 공단ㆍ가입자ㆍ피부양자에게 부담토록 한 요양급여비용과 비급여비용을 합한 금액을, 조사대상기간의 월수로 나눈 금액이다.

요양급여비용총액은 조사대상 기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 하는데 요양급여비용의 심사청구가 없어 산출할 수 없는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용총액으로 본다.

부당비율이 5%를 넘어가면 1%가 초과할 때마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다.

요양기관이 관계서류 제출 명령을 위반하거나 허위보고를 하는 경우, 공무원의 검사나 질문을 거부하거나 기피한 때에는 1년의 업무정지 처분을 받는다. 다만, 관계서류 중 진료기록부와 투약기록, 진료비 계산서 및 본인부담액수납대장을 제외한 서류의 전부나 일부의 제출명령을 위반한 때는 업무정지기간을 180일로 한다.

▲과징금 부과기준과 가중ㆍ감경처분
과징금은 업무정지기간이 10일인 경우 총 부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일을 초과해 30일까지는 총 부당금액의 3배, 30일을 초과해 50일까지는 4배, 50일을 초과하는 경우에는 5배로 한다.

요양기관이 과징금의 분할납부를 신청할 경우에는 12월의 범위내에서 허용할 수 있다.

만일 업무정지나 과징금 처분을 받은 자가 위반사실이 확인된 날로부터 5년 이내에 업무정지나 과징금 처분을 받은 사실이 있다면 업무정지기간이나 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 초과할 수 없으며 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 초과할 수 없다.

위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도와 위반휫수 등을 고려해 업무정지기간이나 과징금 금액을 1/2범위에서 감경할 수 있다. 다만 속임수를 사용해 공단ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때는 감경할 수 없다.