포상금 노린 부당청구 내부자 고발… 이런 경우 조심

[기획] 허위·부당청구 신고서 나타난 사례와 개선 대책

[사례1] F의원은 비급여 대상인 비만, 예방주사(독감, 간염 등) 진료를 하면서 전액 본인부담 진료비 수납 후 감기, 위염 등 보험급여 상병으로 부당청구하고, 진료기록부를 허위로 작성하여 방문횟수 및 진료일수를 늘이고, 실시하지 않은 물리치료를 받은 것처럼 허위로 서류를 꾸며 공단에 진료비를 보험급여 청구하는 등 총 6,093만원을 허위․부당 청구함… 포상금 1,208만원 지급 결정

[사례2] P요양병원은 병원장이 개인 신병으로 입원진료를 받은 기간을 근무한 것처럼 허위신고하고, 비상근으로 근무한 영양사를 상근하는 것처럼 서류를 꾸며 식대가산료를 부당청구하는 방법으로 총 9,425만원을 허위․부당 청구함… 포상금 500만원 지급 결정

[사례3] AF요양병원은 의료인이 아닌 비의료인이 의료인을 고용하여 개설 및 운영(일명 ‘사무장 병원’)하면서 환자를 진료하고 보험급여비용 9억 1,233만원을 부당 청구함… 포상금 500만원 지급 결정

[사례4] AN병원은 공단의 건강검진을 실시하면서 대장암 검진 시 분변잠혈반응검사 채취 실시기준을 위반하고, 검진 전 금식이 필요한 공복혈액검사와 위장조영촬영외 모든 항목의 검진을 식사를 했음을 확인하고도 실시하는 등 총 9,311만원을 부당 청구함… 포상금 1,531만원 지급 결정

‘부당청구 요양기관 신고제도’는 2005년 7월부터 요양기관에 종사하는 자 또는 종사했던 자, 약제•치료재료의 제조·판매업체 종사자가 해당 요양기관 또는 약제·치료재료의 제조·판매업체의 허위․부당 청구행위를 신고할 경우와 일반국민이 요양기관의 허·․부당 청구를 신고할 경우 등 두 가지 방법으로 분류 한다.

전자의 내부자 고발은 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 10%~30%까지의 금액을 최고 1억원의 범위 내에서 지급하도록 규정되어 있다.

반면 일반국민이 요양기관의 허위·부당 청구를 신고할 경우, 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 10%~20%의 금액을 최고 500만원의 범위 내에서 지급하는 제도다.

국민건강보험법 제87조의 2에 의거 지급되는 포상금은 복지부 현지조사 또는 공단 자체확인이 종료되고 부당금액이 확정되면, 건강보험공단 중앙포상심의위원회의 심의·의결을 거쳐 지급하고 있다.

2005년 7월 시행된 내부공익신고 제도로 현재까지 지급된 포상금은 총 18억3,004만원에 이른다.

지난 해 보험공단에서 밝힌 주요 부당청구 유형은 ▲인력을 기준에 맞게 배치하지 않고 청구한 인력배치기준 위반 (57.6%) ▲방문요양 또는 방문목욕을 실제 제공한 일수나 시간 보다 부풀려 청구한 경우 (18.2%) ▲주야간보호 대상자에게 숙박을 제공하고 청구한 경우 (9.1%) ▲기타 무자격자가 서비스를 제공하고 자격 있는 사람의 이름으로 청구하거나 구입하지 않은 복지용구를 구입한 것으로 허위 청구한 경우 등 (15.1%)으로 나타났다.

보건복지부와 건보공단측은 포상금제도를 통한 신고에 기대를 걸고 인터넷 홍보 등을 통해 신고의 활성화를 유도하고 있지만, 병의원에서 진료를 받은 국민이 부당청구를 의심, 병의원을 신고하는 ‘진료내역신고 포상금제도’가 신고건수 급감으로 사실상 유명무실해지고 있다는 주장이 제기되기도 했다.

국회 보건복지위원회 민주당 전현희 의원은 작년 10월 국민건강보험공단에서 제출된 자료를 분석한 결과, 2007년 39만건이었던 진료내역신고 건수가 2010년에는 6만3천건으로 급감한 것으로 나타났다고 밝힌바 있다.

신고된 진료내역을 조사해 포상금을 지급한 건수도 매년 급감해 진료내역신고 포상금제도가 제기능을 못하고 있는 상황이라고 지적했다.

전 의원은 건강보험공단에 접수된 진료내역 신고건수 대비, 실제 공단에서 조사한 후 포상금을 지급한 현황을 보면, 이른바 ‘적중률’도 낮은 수준이라고 지적했다.

즉 2007년 신고접수된 39만건 중 2.2%인 8941건이 부당청구로 밝혀졌지만, 2009년 신고된 7만 7천 건 중 1288건, 1.6%만 부당청구로 조사됐다는 것.

또 작년 8월말 현재 신고된 4만 5533건 중 723건, 1.5%만이 부당청구인 것으로 밝혀져, 적중률이 낮아지고 있음이 들어났다고 밝힌바 있다.

이에 따라 건보공단측은 요양기관의 내부자 자진 신고에 이 제도의 성패를 걸고 있는 실정이다.

비록 자진 신고의 적중률이 극히 낮아지고 있지만, 일단 신고된 요양기관에 대한 관계기관의 의심의 눈초리는 쉽게 가시질 않을 것만은 분명하다. 요양기관이 이러한 부당청구를 하지 않는 것이 가장 중요한 대목이지만, 종사자에 대한 철저한 교육도 시급한 사안임이 지적되고 있다.

허위 또는 부당청구가 아니면서도, 내부 종사자 교육이 미흡했거나, 불만을 품고 이직하는 종사자의 관리가 제대로 이뤄지지 않아 억울한 누명을 쓰는 일은 일어나지 말아야 한다는 것이 전문가들의 조언이다.