건정심, 7월부터 만 75세 임플란트 50% 본인부담

기등재의약품 급여 여부…‘임상적 유용성 입증’이 희비(喜悲) 결정

만 75세 이상 어르신을 대상으로 부분무치악인 경우 임플란트를 50% 본인부담 조건으로 7월부터 보험 급여한다.

2006년 약제비적정화방안에 따라 기등재의약품 중 작년말까지 임상시험을 제출해야 하는 의약품을 대상으로 급여 여부를 결정했다.

4대 중증질환에 대한 보장성 강화를 위해 유전자검사 등 10개 항목을 급여하고, 척수강내 약물주입펌프이식술 등 3항목에 대해서는 선별 급여키로 했다.

14일 건강보험정책심의위원회는 이같은 안건을 심의 의결했다.

☞ 7월부터 만 75세 이상 임플란트 급여 전환
건강보험 적용개수는 평생 2개다. 부분틀니를 보험급여 적용 받고 임플란트 시술을 해도 임플란트 2개는 급여 적용을 받을 수 있게 된다.

임플란트 수가는 행위수가와 식립치료재료 가격을 각각 구분하여 보험급여 적용을 하게 되며, 본인부담율도 틀니와 동일하게 50%가 적용된다.

임플란트 시술에 대한 행위수가는 1개당 의원급 기준으로 약 101만3천원이며, 식립치료재료는 약 13만원~27만원 수준으로 결정될 예정이다.

종전에 임플란트 시술시 139만원~180만원 정도로 부담하던 비용이 보험급여 적용이 되면 환자들은 의원급에서 보편적인 식립재료를 선택할 경우 1개당 약 60만원 수준의 의료비를 지출하면 된다.

임플란트의 급여화로 2014년도는 약 4만명이 혜택을 받을 수 있을 것으로 예상되고 최대 약 476억원 가량의 건강보험 재정이 소요될 것으로 추정 된다.

앞으로 2015년 7월에는 70세, 2016년 7월에는 65세까지 대상을 확대한다.

☞ 5개 효능군 조건부 급여 품목 평가 결과
건정심은 2006년 약제비 적정화 방안의 일환으로, 기등재 약품 중 임상적 유용성에 대한 입증을 조건으로 보험급여를 유지했던 ‘설글리코타이드(소화성궤양치료)’ 등 8개 성분 89품목에 대한 평가 결과를 심의·의결했다.

임상적 유용성 입증을 포기한 ‘칼레디노게나아제’ 1개 성분 1품목과 임상적 유용성 입증에 실패한 ‘아르테미시아 아시아티카 추출물’ 1개 성분 1품목은 각각 해당 효능에 대해 급여를 삭제토록 조치했다.
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☞ 2014년 4대 중증질환 보장 강화 추진
건정심은 인공성대삽입술, 유전자 검사, 삼차원 빈맥 지도화(3D mapping) 등 10항목을 급여로 결정했다.

후두암 등으로 후두가 절제된 환자의 발성기능을 회복하여 목소리를 되찾을 수 있도록 하는 ‘인공성대삽입술’이 6월부터 급여로 전환된다. 급여 전환에 따른 환자 부담금은 94만원에서 13만원으로 대폭 줄어든다.

고가의 표적항암제가 암환자의 유전자 타입과 맞는지 여부와 항암제의 효과를 판별하는데 필수적인 ‘유전자 검사’ 8종도 6월부터 급여로 전환된다. 환자 부담금이 14만원~34만원에서 1만6천원~6만원으로 줄어든다.

부정맥 환자의 심장내 병변부위를 고주파로 절제(지지는 것)하는 시술을 하는 경우, 병변부위를 정확히 찾아 안내함으로써 치료 성공률을 높일 수 있는 ‘삼차원 빈맥 지도화(3D mapping)’를 이용한 시술도 6월부터 급여로 전환된다. 환자 부담금(심방세동 기준)은 249만원에서 27만7천원으로 대폭 줄어들게 된다.

임상적 유용성에 비해 비용·효과성이 미흡하나 급여에 대한 사회적 요구가 있는 척수강내 약물주입펌프이식술 등 3항목에 대해서는 환자의 본인부담율을 높여(50%∼80%) 급여하는 선별급여방식을 적용키로 결정했다.

‘척수강내 약물주입펌프이식술’은 인체내에 약물주입 펌프장치를 삽입하여 척수강 내로 약물을 지속 주입함으로써 통증 및 강직을 조절하는 고비용·고난이도 시술로서 그간 환자가 비용을 전액 부담하였다. 본인부담률을 50%로 하여 선별급여로 전환하기로 하였다. 적정사용을 위한 급여기준 마련과 함께 7월부터 적용할 예정이며, 선별급여 적용시 환자 부담금은 1,599만원에서 782만원으로 줄어들게 된다.

‘뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)’과 ‘뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)’은 도파민 신경세포의 손상여부를 판정하는 검사이나, 치료 방법에 미치는 영향이 제한적인 점 등 임상적 활용도가 낮고 과용 우려가 예상되어 본인부담률을 80%로 하여 선별급여를 적용한다고 밝혔다. 7월부터 적용할 예정이다. 환자 부담금(행위료 기준)은 뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)의 경우 60만원에서 33만원으로, 뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)의 경우 55만원에서 12만원으로 줄어든다.

이번 4대 중증질환 보장강화를 통해 약 3만3천여명의 환자가 혜택을 받게 되며, 연간 약 112억원의 보험재정이 추가 소요될 것으로 복지부는 밝혔다. 아울러 선별급여 항목에 대해서는 주기적(3년)으로 재평가를 실시하여 본인부담율 등을 조정하거나 필수급여로의 전환여부를 검토하게 된다고 밝혔다.

한편 이날 건정심에서는 신의료기술에 대한 급여․비급여 목록표, 중기 보장성 마련 계획 등의 안건도 논의됐다.

우선 의료행위전문평가위원회의 평가를 거친 신의료기술 중 인유두종바이러스검사 등 3개 항목에 대해 급여 신설․조정 결정했다. ARG1 유전자, 돌연변이(염기서열검사) 등 12개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려하여 비급여로 결정했다.

3대 비급여 제도 개선 방향에 따른 2014년도 선택진료․상급병실 개선 추진 경과도 보고 됐다.

금년 8월부터 선택진료비를 평균 35% 축소하며, 이에 따라 건강보험 적용을 확대하기 위해 △고도 수술·처치·기능검사 수가 인상과 △고도 중증환자 의료서비스 관련 수가 신설 및 조정 등을 추진한다.

상급병실도 금년 9월부터 4인실까지 일반병실로 하여 건강보험을 적용하고, 격리실·신생아실 등 일부 특수병상 수가를 인상하는 동시에, 대형병원 쏠림 방지를 위한 1인실 급여 제외와, 장기입원 환자 본인부담 인상도 검토할 예정이다.

2009~2013년 중기 보장성 계획이 완료됨에 따라 중증․고액질환자, 저소득․취약계층, 임신․출산․청소년 등 생애주기별 중기 보장성 강화 방안을 건정심 소위에 회부하여 논의키로 했다.