현행법 대형병원이 의원과 경쟁에 우월한 구조

신영석, 본인부담 구조조정·진찰료 상대가치 조정 주문

상급병원이 의원에 비해 진찰료 상대가치, 가산율, 선택진료제에 따른 추가 가산 등으로 우월한 상태에서 경쟁하고 있다는 지적이 제기됐다.

이러한 문제점들을 해결하기 위해서는 단기적으로는 본인부담 구조조정, 진찰료 상대가치의 기관 종별 조정 및 초진 상대가치의 인상과 재진상대가치를 인하해야 한다는 주장이 제기됐다.

한국보건사회연구원 신영석 선임연구위원은 최근 공개된 ‘의료자원배분의 효율성 제고 방안 : 전달체계를 중심으로’ 연구보고서를 통해 이 같이 주장했다.

신 연구위원은 먼저 현행법상 예방관점에서 의원의 역할이 명료하지 않아 누락상태에 있고 결국 급성치료는 모든 요양기관이 경쟁하는 형태라는 부분을 언급했다.

신 연구위원은 “현행 의료법에는 인력 및 시설 기준으로 의료기관을 구분하고 있으나 기능별 분류가 되어있지 않다”며 “실효성 있는 규제 및 유인 기전이 마련돼 있지 않다”며 법적 근거는 마련돼 있지만 이를 준수할 기전이 없다는 것을 지적했다.

그는 “병원급과 의원급간 환자 유치를 위한 무한 경쟁이 이뤄지고 있다”며 “그 결과 인력, 시설이 상대적으로 우수한 대형병원으로의 쏠림 현상이 가속화 되고 있다”고 밝혔다.

이는 결국 의료자원 이용의 비효율로 이어졌다.

2005년 이후 상급종합병원 외래진료비의 연평균 증가율은 11.47%에 이르지만 복지부의 표준업무지침에 외래진료를 담당하도록 돼있는 의원의 경우 외래진료비의 연평균 증가율은 6.1%에 머무르고 있다.

외래점유율 역시 상급종합병원은 2005년에 13.29%에서 2014년에 17.55%로 상승한 반면 의원은 동 기간 동안 65.46%에서 55.41%로 감소했다.

신 연구위원은 현행 제도는 상급종합병원이 경쟁력 측면에서 우위를 점하게 하고 월등한 수입구조를 보장한다는 생각이다.

그는 “의원급에 비해 상급종합병원은 36%(초진)~47%(재진)까지 내원건당 상대가치가 더 높다”며 “진찰료를 제외한 검사료 등에서도 차등 가산율을 적용받는다”고 언급했다.

진찰료만 한정해도 상급종합병원은 의원급에 비해 약 2배의 수입을 담보할 수 있어 시설, 장비 등을 현대화하는 데 투자할 여력이 생기고, 다시 환자들은 고급화된 상급종합병원을 찾게 되는 악순환이 지속된다는 의견이다.

신 연구위원은 우선 소비자의 비용의식 제고를 통해 상급병원 외래 이용을 억제할 필요가 있다고 제언했다.

그는 “경증질환으로 상급병원 이용시 본인부담 및 약제비 본인부담을 구조·조정해 문턱을 높이고, 상급종합병원과 의원급의 외래 보장률 차이를 20% 이상으로 유지해 상급병원 이용의 부담을 높여야 한다”며 “또 상급병원을 이용할 수 있는 예외 경로 중 가정의학과 경유를 제외하는 방안도 검토해야 한다”고 주문했다.

아울러 상급병원의 재진 상대가치를 대폭 인하해 외래환자에 대한 유인동기를 없애고 외래에 대한 종별가산율 차이를 원천 해소하고 기관별 차액분은 ‘의료의 질 평가 지원금’에 포함해 질과 연계 보상하는 방안을 제안했다.

신 연구위원은 중장기 방안으로는 미국의 ACO(Accountable Care Organization), CCO(Coordinated Care Organization) 방식을 우리나라 상황에 맞게 수정한 한국형 통합·연계 의료 체계 도입을 제시하기도 했다.

끝으로 그는 “앞으로는 제도의 지속가능성을 담보하면서도 급격한 노령화를 반영한 만성질환의 효율적 관리, 소비자의 눈높이에 맞는 의료의 질, 의료체계의 효율성 증진, 국민의 건강수준 향상 등에 보다 무게를 둔 새로운 의료체계가 필요하다”면서 “거시적인 관점에서 지불제도, 공급체계, 전달체계를 동시에 아우르는 새로운 패러다임이 필요하다”고 강조했다.

이어 “현행 지불제도인 행위별 수가제는 비용 낭비적이어서 지속가능하지 않으나 이를 개
편하기에는 공급자들과 사회적 협약이 필요하다“고 덧붙였다.