[가정의학과] 갱년기 골다공증의 진단과 치료

오 한 진 성균관대 의대 삼성제일병원 가정의학과 Han-jin Oh, M. D. Dept. of Family Medicine, Samsung Cheil Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine

서  론   폐경에 의해 여성호르몬의 결핍이 나타나면  골의 재형성과정(remodeling)에 관여하는 조골세포와 파골세포에 직접, 또는 간접적으로 영향을 미쳐 골소실을 유발한다. 즉 폐경 후 골의 재형성이 활발해지고 골흡수가 골생성 보다 많아져 골손실을 유발한다. 폐경 후 첫 5년간이 골소실이 가장 많이 나타나며, 폐경 후 8∼10년이 지나야 증가된 골소실이 감소되기 시작한다고 알려져 있다. 이런 경로를 통해 여성에서는 일생을 통해 소주골은 50%, 피질골은 35%의 감소가 나타난다. 이렇게 나타난 골손실은 골절을 유발할 수 있다.   골다공증에 의해 유발되는 골절은 주로 대퇴골, 척추, 손목관절에서 나타나며, 만성적인 후유증이나, 통증, 및 죽음을 유발하기도 한다. 또한 심각한 경제적인 손실을 초래할 수 있다. 골절은 all or none의 형태로 나타난다. 즉 중간상황이 없는 것이다. 따라서 골다공증의 치료 목표는 바로 이런 골절을 예방하는데 있다. 따라서 의료의 일선에서 직접 환자를 처치하는 1차의료 의사들은 많은 환자의 불편함과 괴로움을 덜기 위해서 뿐만 아니라 경제적인 손실을 줄이기 위해서라도 반드시 갱년기 골다공증의 예방과 치료를 위해 더 많은 관심과 노력을 기울여야 한다.             골다공증의 진단 및 정의   골절은 최소한 두가지 요소가 있어야 발생한다. 외부의 힘과 골량(뼈의 양)이 그것이다. 골량을 측정하는 기술이 축적됨에 따라 골밀도를 정확하게 측정하게 되었고 몇차례의 Concensus Development Conference를 거쳐 WHO에서 골밀도에 따라 정상과 골감소증 및 골다공증으로 구분하는 기준이 만들어졌다. 따라서 골다공증은 반드시 골밀도를 측정하여야 진단할 수 있다. 이 측정된 골밀도 수치가 젊은 여성의 골밀도와 비교하여 2.5표준 편차 이하로 떨어진 경우를 골다공증이라고 한다(Table 1).   골다공증의 진단에는 원인을 확인하는 노력이 반드시 필요하다. 즉 칼슘의 대사에 장애를 유발하는 질환에 의한 2차성 골다공증을 구분해 내는 일이 반드시 필요하기 때문이다. 비타민 D결핍증, 갑상선 기능항진증과 부갑상선 기증항진증 및 성선호르몬 결핍증과 같은 칼슘 대사에 이상을 초래할 수 있는 호르몬 장애와 류마티스 및 크론씨병, 암에 의한 골다공증 등을 구별하여야 한다. 이밖에도 약물 남용이나, 사지 마비와 같은 질환에 의한 골다공증도 감별해야 한다.     골밀도 측정 및 골절위험성 평가   측정한 골밀도의 표현방법은 젊은 여성의 평균 골밀도와 비교한 T-score를 사용한다. 1998년 National Osteoporosis Foundation (NOF)에서 정한 기준에 따르면 골절의 위험요소로는 일반적으로 변화시킬 수 있는 요소와 변화시킬 수 없는 요소로 구분하고 있다(Table 2).   위험요소가 많을수록 골절의 위험성은 증가한다. 골밀도 측정에 대한 결정은 개개인의 위험 요소에 따라 결정하여야 하며(Fig. 1),    골절의 위험에 관한 평가는 척추 골절의 유무에 따라 순차적으로 시행한다(Fig. 2).   다음의 경우에는 반드시 골밀도 검사를 시행하는 것이 좋다. 1) 65세 이하의 여성 중 폐경 이외에 한가지 이상의 위험요소가 있는 경우 2) 65세 이상의 모든 여성 3) 폐경 여성 중 골절이 있는 경우 4) 골다공증의 치료를 고려하는 여성 중 골밀도가 치료를 결정하는데 도움이 되는 경우 5) 장기간의 호르몬 치료를 받고 있는 여성     골다공증의 치료   세계보건기구에서는 골밀도 값에 따른 치료 지침을 다음과 같이 발표하였다.   1. 일반적 권고사항 1) 칼슘과 비타민 D의 섭취 모든 환자는 하루 1200mg의 칼슘 섭취를 권유한다. 또한 칼슘과 비타민 D를 동시에 투여하는 경우 척추와 대퇴골 및 다른 부위의 골절 위험이 감소하는 것으로 보고되어 있어 칼슘 부족증의 위험이 있는 사람에게는 비타민 D를 400∼800IU/day 복용하도록 권고하고 있다.   2) 규칙적인 체중 부하운동 체중 부하 운동과 근력 증강 운동은 균형 감각의 증가로 낙상과 골절의 위험성을 낮추며, 작지만 골밀도 증가효과가 있어 적극적으로 권하고 있다.   3) 술과 담배 금지 담배는 골밀도의 감소와 연관성이 확인되고 있다. 적당한 양의 술은 일부 폐경 여성에서 높은 골밀도와 연관이 보고되기도 했으나 과도한 술은 뼈에 영향을 준다.   2. 약물요법 골다공증 환자에 대한 약물요법은 여성호르몬에 대한 금기 사항이 없다면 가장 먼저 여성호르몬을 선택 사용하여야 할 것으로 생각되며, 다음으로 심한 골다공증의 경우나 통증 등의 다른 증상이 동반되는 경우에는 각각의 상황에 맞게 약제의 선택을 고려해야 할 것으로 생각된다.   1) FDA 공인 치료약물 a) 호르몬 보충요법(HRT) 여성호르몬은 골다공증을 예방할 뿐만 아니라 이미 진행된 골다공증의 치료에도 효과적이다. 이미 보고된 역학 조사에서 여성호르몬 보충요법을 10년 이상 사용한 경우 전체 골절이 50∼75% 감소한다고 알려져 있으며, 5년간 사용한 경우에도 척추의 골절은 50∼80%, 비척추 골절 또한 25% 감소하는 것으로 알려져 있다.   여성호르몬의 작용은 조골세포와 파골세포에 직접 작용하여 파골세포의 증식을 억제하는 인자들의 생성을 촉진하고 또한 파골세포의 활성도 억제 및 세포 자살(apoptosis)을 유발하는 것으로 알려져 있다. 이런 작용을 통해 여성호르몬은 먼저 파골세포의 작용을 감소시켜 골흡수를 억제하나 조골세포의 작용은 이보다 늦게 억제되어 골밀도의 증가를 유발한다고 알려져 있다. 따라서 페경이 시작되면 바로 여성호르몬 보충요법을 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다.   b) 알렌드로네이트와 리제드로네이트 (Alendronate & Risedronate) 최근 FDA의 공인을 받아 사용하기 시작한 비스포스포네이트 제제로 골흡수를 억제하며, 파골세포의 세포자살(apoptosis)를 유발한다. 이 약물은 골밀도가 감소되어 있으나 여성호르몬 치료를 거부하는 사람과 또한 여성호르몬 보충요법을 시행하였으나  반응을 보이지 않는 사람 등에게 사용할 수 있다. 이 약물은 경구 투여에 의한 생체 이용률이 매우 낮은 것으로 알려져 있다. 또한 음식물과의 동시투여는 생체 이용률의 현저한 감소를 유발하며, 커피나 오렌지 주스 역시 상당한 감소를 유발하기 때문에 공복상태에서 섭취한다.   이후 최소 30분간의 금식이 필요하고 반드시 맹물로 섭취하여야 한다. 일반적인 부작용으로는 상부위장관 장애로 흉통과 심부작열감 등의 식도염 증상을 호소할 수 있다. 하루 사용량으로 10mg 용량을 골다공증의 치료 용량으로 사용하며, 5mg용량은 골다공증의 예방을 위해 추천된다.   c) 칼시토닌(Calcitonin) 갑상선의 C세포에서 생산되는 32개의 아미노산으로 구성된 펩타이드 호르몬으로 골흡수를 억제하는 기능이 있다. 작용기전은 아직 확실하지 않으나 파골세포에 대한 작용으로 brush border를 변형하여 골흡수를 억제한다. 또한 신장에서 칼슘 등 여러 이온의 재흡수에 관여하며, 소화기 호르몬의 분비에도 영향을 준다고 알려져 있다. 그러나 칼시토닌이 부족되어 골다공증이 발생하는지는 아직 확실하지 않다. 골흡수 억제 작용은 골대사율이 높은 경우 효과가 더 높은 것으로 알려져 있으나, 골대사 속도가 이미 감소한 고령의 환자에서는 효과도 적은 것으로 알려져 있다.   폐경기 골다공증 환자 1,255명에 대한 환자 대조군 연구(Proof Study)에서 200IU 사용군에서 대조군에 비해 36%의 척추 골절 감소를 보고하였다. 또한 칼시토닌의 특이한 효과로는 통증의 억제 작용이 있다. 아직 그 기전이 확실히 밝혀진 것은 아니지만 베타 엔도르핀의 자극 효과에 의해 NSAID와 유사한 진통작용이 있음이 보고되고 있다.   d) 라록시펜(Raloxifene) SERM(selective estrogen receptor modulator)의 한 제제로 benzothiophene 유도체에 속한다. 따라서 골격과 심혈관계에는 여성호르몬으로서 작용하나 자궁과 유방에 대해서는 항여성호르몬 작용을 함으로 안전한 것으로 알려져 있다.   골밀도에 대한 효과로는 유럽과 북미에서 시행된 연구 결과 척추 및 신체 전반의 골밀도의 증가를 보고하고 있다. 또한 25개국 180곳에서 진행되고 있는 MORE study 결과 raloxifene을 2년간 사용 후 골밀도는 2∼2.5% 증가, 골대사가20∼30% 감소, 척추 골절에 약 절반 정도 감소가 나타났다. 심혈관계에 미치는 효과로, 콜레스테롤과 LDL콜레스테롤은 유의하게 감소하였으며, HDL 콜레스테롤의 증가는 없으나 HDL2 콜레스테롤은 유의하게 증가했다. 아직 관상동맥질환에 대해 보호작용을 가지는지는 명확하지 않다. 현재 심혈관 보호효과를 평가하기 위해 RUTH (The Raloxifene Use for the Heart) trial이 진행 중에 있다. 자궁과 유방에 대해선 여성호르몬에 자극 효과를 나타내지 않는다.   즉 자궁의 용적 증가나 내막의 비후 등이 나타나지 않았고 유방암 발생 위험도는 년간 1000명 당 1.5명으로 대조군의 4.3명에 비해 유의하게 낮게 나타났으며, 모든 유방암의 상대적 위험도는 0.35, 침윤성 유방암의 상대적 위험도는 0.24로 나타났다. 따라서 유방암에 대해 만족할 만한 결과를 보였다. 부작용으로 안면 홍조와 leg cramp를 들 수 있다. Raloxifene은 정맥색전의 위험성을 증가시킨다. 그 상대적 위험도는 3.4로 여성호르몬과 유사한 정도로 밝혀져 있다. 따라서 Raloxifene은 여성호르몬의 단점을 보완한 이상적인 제제로 인정되고 있으며 차세대 치료약물로 기대되고 있다.   2) FDA 비공인 치료 약물 a) Na-F 골형성을 촉진하는 약제이다. 최근 그러나 새로 형성된 뼈의 질적인 측면에 의문이 있으며 골절의 감소 효과에 대해서는 아직 논란이 있다. 그러나 최근 일회 사용시의 불소 용량을 줄이고 또한 지속적으로 혈중 농도를 유지시키는 제제의 개발로 인해 골다공증 환자의 치료 과정 중 발생하던 부작용을 개선함과 동시에 골밀도의 증가 및 골절의 감소가 나타났다고 보고되어 있다.   b) Calcitriol 합성 비타민 D의 하나인 이 제제는 칼슘의 흡수를 증가시킨다. 따라서 저칼슘혈증과 신장 투석 환자에서 발생하는 대사성 골질환의 치료제로 FDA의 공인을 받았다. 또한 부갑상선기능 저하증과 가성 부갑상선 기능저하증에 대해서도 공인된 약제이다. 그러나 아직 골다공증에 의한 골절에 미치는 효과에 대해서는 충분한 자료가 없다.   c) Other Bisphosphonates (Etidronate, Tiludronate, Pamidronate, Ibandronate) Etidronate와 Tiludronate는 연구가 종료되었으나 아직 공식으로 인정되지 않고 있다. Ibandronate를 제외하고는 모두 Paget 질환과 고칼슘혈증에 사용된다.     맺는말   갱년기 골다공증은 폐경과 더불어 발생하는 질병으로 전 세계적으로 높은 유병률을 보이고 있으며 높은 의료비 지출로 인해 사회 경제적인 문제로 대두되고 있다. 아직 골다공증의 치료에 완전한 처방은 없다. 그러나 부갑상선 호르몬 등의 새로운 약제들이 속속 개발되고 있으며, 치료에 이용될 수 있을 것으로 생각된다. 따라서 일선에서 진료를 담당하시는 선생님들은 골다공증의 발생과 또 이로 인한 심각한 합병증 및 후유증인 골절의 예방에 세심한 주의를 기울여야 할 것으로 생각한다. [출처 : DiaTreat Vol.3, No.4]