[비뇨기과] 당뇨를 동반한 발기부전 환자의 치료

이 성 원 성균관의대 삼성서울병원 비뇨기과 Sung-Won Lee, M.D.& Ph.D. Dept. of Urology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine

서 론   당뇨는 여러 종류의 성인병 중 가장 문제가 되는 질병으로 국내에서 최근 몇 년간의 발생률이 빠른 속도로 증가하여 ‘당뇨대란’ 이라는 말이 나올 정도이다. 당뇨병은 신체의 여러 기관에 영향을 주어 다양한 합병증을 초래하는데 발기부전도 당뇨의 이차적 합병증으로 발병할 수 있다.  당뇨병에 의한 발기부전은 후기 미세혈관성병변(망막, 신장, 신경장애)과 거대혈관의 경화성 합병증으로 인하여 발생한다. 보고에 따르면 당뇨 남자환자의 적게는 35%에서 많게는 75%에서 발기부전이 발생한다고 한다. 따라서 발기부전은 당뇨의 합병증 중 가장 흔한 것이라고 할 수 있다.    일반적으로 당뇨 환자에서 발기부전은 수년에 걸쳐서 발병한다. 환자들은 주로 음경 강직도의 감소와 발기력 유지의 어려움을 호소한다. 그러나 발기부전은 당뇨가 오래 지속되었을 때의 합병증으로만 나타나는 것 뿐 아니라, 당뇨의 자연 경과 중 초기에 일어나기도 한다. 진단되지 않은 당뇨 환자 중에 발기부전이 초기 임상증상으로 나타나 발기부전에 대한 진단과정에서 당뇨가 발견되는 경우도 자주 있다. 이와 같이 당뇨와 발기부전의 연관성이 높고 발기부전 환자의 많은 부분이 당뇨가 원인이 되므로, 이에 대한 이해는 당뇨를 일차적으로 치료하고 있는 의사에게는 필수적이다.      당뇨성 발기부전의 역학 및 자연 경과   당뇨에 의한 발기부전은 후기 미세혈관성병변(망막, 신장, 신경장애)과 거대혈관의 경화성 합병증으로 인하여 발생한다. 발기장애는 이와 같은 만성합병증 중의 하나이며, 아마도 일반인보다는 당뇨 환자에서 더 흔히 볼 수 있다. 발기부전의 유병률은 전체 인구에서 약 13%, 당뇨 환자에서 약 36%로 나타나고 있다. 전체 인구에 있어 주요 위험 요소로는 노령, 흡연, 당뇨, 심장병변 등이 있으며, 이를 동반할 경우 발생위험도는 더욱 높아지게 된다.   1형, 2형 당뇨 모두에 있어, 발기부전의 유병률은 나이, 기간, 당뇨병의 타입, 인슐린 치료, 대사장애 교정, 후기 당뇨합병증(특히 신경병증, 말초혈관병증)과 관련이 있다. 당뇨 환자에 있어, 발기부전의 평균 1년 발생률은 5~7%이며, 발기부전은 주로 후기 합병증, 즉 신경장애 말초혈관장애 때문에 발생하는 것으로 보인다.  말초 신경병증은 당뇨 환자의 약 30%에서 발견되고, 심혈관계 기능장애는 약 35%에서 보이고 있으며, TBI (Tibial -brachial -index)가 0.90이하인 경우는 약 30% 이다. 당뇨에 있어서 고지혈증은 고혈압, 지질대사장애, 노화(신경학적, 혈관계장애)와 동반되어 발기부전을 유발시키기도 한다.   당뇨 환자는 일반인보다 발기부전 유병률이 약 3배 높으며, 신경장애, 말초혈관장애와 같은 당뇨병의 후기 합병증이 심하게 병발한 경우 심한 발기부전을 초래하게 된다.     당뇨성 발기부전의 원인   1. 혈관성 요인(Vasculogenic Cause) 기능적인 측면에서 당뇨 환자의 해면체 평활근 조직은 신경의존적, 그리고 내피의존적 이완의 장애가 있는 것으로 잘 알려져 있다. 이러한 내피세포의 병변으로 인하여 내피의존성 이완물질들(endothelium derived relaxing factors)의 분비가 저하되거나 이들의 작용이 억제됨으로써 해면체 평활근 이완의 장애가 초래된다.   따라서, 해면체 조직의 내피세포에서 이의 대표적인 물질인 산화질소(nitric oxide)의 분비가 특징적으로 저하된다. 이렇게 L-arginine / 산화질소 경로의 장애가 오는 것은 당뇨가 유발된 동물의 해면체 조직에서 산화질소 합성효소(nitric oxide synthase)의 결합 부위가 증가하거나, 이들의 해면체 조직이 산화질소의 투여에 과민 반응을 나타내는 것으로도 알 수 있다. 또한 다른 장기의 혈관 조직에서도 산화질소 생성의 감소가 이미 입증된 바 있으며, 이것이 내피세포 및 신경의 장애로 인한 혈관이완의 장애를 초래하는 것으로 알려져 있다. 산화질소 생성의 감소뿐 아니라, 이의 생체이용성(bioavailability)의 감소 또한 중요한 병인으로 여겨진다.   당뇨동물에서 혈청, 동맥, 해면체 내의 L-arginine 양이 감소하는데, arginine을 보충하면 내피 의존성 이완의 회복과 더불어 발기력의 개선이 이루어지는 것으로 미루어 이를 확인할 수 있다. 그리고 당뇨에서는 산화질소의 억제(quenching)도 가능한 병인으로 여겨진다. 최종 당화산물(advanced glycosylation end products)이 동맥혈관과 해면체 조직에서 산화질소를 억제, 혹은 비활성화시키는데, 이러한 당의 대사물이 당뇨 환자의 해면체에 축적이 증가함이 관찰된 바 있다.   2. 신경인성 요인(Neurogenic Cause) 당뇨성 발기부전의 신경병증은 말초신경계에 잘 오며, 자율신경과 체신경이 모두 해당된다. 특히, 발기에 관여하는 자율신경은 길이가 길기 때문에, 발기부전이 당뇨성 자율신경병증 중에서 가장 빈번하고 조기에 찾아오는 것으로 간주되기도 한다. 그리고 당뇨성 신경병증이 있으면 대부분에서 혈관병증도 동반하며, 이러한 환자에서는 발기부전의 정도도 중하므로 약물치료가 상대적으로 어려워진다.   발기부전에서 가장 중요한 신경인성 병인은 해면체 조직내 질산염 신경(nitrergic nerve)에 변성이 온다는 것이다. 이는 당뇨가 있는 사람 및 동물의 해면체 조직에서 신경인성 산화질소 합성효소의 수가 감소하고, 이의 활성도가 감소하며, 또한 근긴장도 및 발기력의 저하가 뚜렷하게 오는 소견들로써 잘 규명되어 있다. 따라서 신경말단에서 산화질소의 분비의 저하로 인하여 발기부전은 필연적으로 오게 된다.   또한 발기조직 내에서 펩타이드성 신경, 콜린성 신경 등도 병변이 생길 수 있다. 따라서 혈관작용성 장펩타이드(vasoactive intestinal peptide)이나 아세틸톨린과 같은 신경전달 물질의 분비가 저하되고, 해면체 평활근의 이완장애에 이르게 된다. 그러나 아드레날린성 신경은 비교적 손상을 받지 않는 것으로 여겨진다.   3. 기타요인(Miscellaneous Causes) 당뇨에서는 심인성 요인도 발기부전에 기여할 수 있다. 상당수의 환자들에는 당뇨와 그의 합병증으로 인한 심리적 저하 내지 우울증, 그리고 생활방식의 변화 등이 발기부전, 특히 성욕의 저하에 기여한다. 또한 당뇨 환자에서는 당뇨와 동반되는 합병증이나 질환으로 인하여 치료약물을 복용할 기회가 많으며, 이 중 상당수는 발기력 저하에 관여한다. 고혈압 치료약물, 항정신성 약물, 이뇨제, 항콜린성 약물 등이 여기에 속한다.     당뇨성 발기부전의 예방   발기부전의 위험도는 동반질환과 당뇨의 합병증의 정도에 따라 증가된다. 그러므로 진단과정에서 성기능의 다른 원인 문제들이 나타나는 경우도 있다. 당뇨 환자의 발기부전 평가는 특히 여러 각도에서 여러 원인들을 고려하여 접근하여야 한다.   당뇨성 발기부전의 예방을 위해서는 당뇨병의 알맞은 치료, 특히 혈당을 철저하게 관리하는 것이 중요하다. 혈당조절이 적절하게 이루어지지 않으면 발기부전과 그 외의 합병증이 빨리 오게 된다. 일단 당뇨성 발기부전이 발생하면 혈당 조절을 잘하여도 발기부전이 저절로 회복되지 않으며 발기부전에 대하여 따로 치료해야 한다. 따라서 발기부전이 발생하기 전에 철저한 혈당관리와 올바른 생활습관을 통하여 예방하여야 한다.     당뇨성 발기부전 환자의 진단   당뇨 환자에 있어 발기부전이 초기 검사는 성기능, 정신사회적 병력 청취, 신체검사와 검사실 검사로부터 시작한다. 병력청취와 신체검사는 평가에 있어 기본이 된다. 파트너와 함께 병력청취를 하는 것이 추천되며, 비침습적 검사와 침습적 검사방법들도 이용된다. 그러나 발기부전의 초기 평가가 이루어지면 다른 검사들은 환자의 개인 특성과 치료 방법에 따라 평가 과정이 결정되어야 한다.    발기부전의 위험도는 동반질환과 당뇨의 합병증의 정도에 따라 증가된다. 그러므로 진단과정에서 성기능의 다른 원인 문제들이 나타나는 경우도 있다.      당뇨성 발기부전의 치료   발기부전은 당뇨 남자환자의 2~3명 중 1명 꼴로 발생한다. 초기 치료는 환자에게 가능한 위험요소를 최소화하도록 하고, 혈당관리는 엄격히 하도록 하는 것이다. 발기부전의 원인이 신체적인 것이지만, 정신적인 요소도 있으므로 성에 대한 상담은 치료에 중요하며, 상담시 파트너도 참여하는 것이 큰 도움이 된다.   당뇨성 발기부전 환자에서 Sildenafil (Viagra)의 경우 60% 정도의 발기능 개선을 보고하였고 이는 고혈압과 같은 다른 원인에 의한 경우에 비해 다소 낮았다. 이러한 반응률이 낮은 이유로는 당뇨에 의한 발기부전의 경우 다른 원인에 비해 정도가 심한 발기부전이 발생하는 경우가 많기 때문이다. 최근에 새로 식약청의 허가를 받은 경구용 약물 중에 vardenafil(Levitra)의 경우 투여한 당뇨성 발기부전 환자의 72%에서 발기능 개선을 느꼈고 (Fig.1)   63%의 환자가 사정까지 가능한 성생활이 이루어졌다고 보고하여(Fig. 2)   발표된 반응률이 기존의 약제보다 높았다. 새로 시판 예정인 tadanafil (Cialis)의 경우는 당뇨성 발기부전 환자의 64%에서 발기능 개선을 보고하여 적어도 당뇨성 발기부전 환자의 60 % 이상에서 경구용 약물로 치료가 가능하다.   경구용 약물에 효과가 없는 30 ~ 40 %의 환자는 음경해면체 주사 치료나 경요도약물 주입 같은 방법을 사용하면 이 중 60 ~ 70%의 환자에서 반응을 보인다.  음경해면체 주사 치료는 전문적인 지식이 요구되며, 지속성 음경발기증이 나타나는 경우 처치할 수 있는 능력이 요구된다. 주사제로는 Trimix(Standro), Alprostadil (Caverjet)이 널리 사용되며 그 효과는 당뇨병환자에 있어 60 %정도이다. 수술적 치료로는 음경보형물 수술과 같은 방법이 사용될 수 있는데 이는 선택된 환자에게 주의 깊게 사용될 수 있으며, 덜 침습적인 방법을 이용한 후에 고려한다.   결론적으로 삶의 질에 있어 발기부전 충격과 최근의 발기부전에 대한 폭발적인 관심에도 불구하고, 의학적인 도움을 찾는 당뇨 환자의 수는 여전히 낮으며, 대부분의 경우 ‘비밀스러운 일’로 받아들여지고 있다. 당뇨 환자에 있어 발기부전의 복합적인 발병 원인 때문에 다양한 발기부전 위험인자를 고려하여 치료해야 한다.   [출처 : DiaTreat Vol.3 No.4]