[호흡기내과] COPD 치료에서 흡입용 코티코스테로이드와 흡입용 지속형 베타2 항진제 병합치료의 적응

이 양 근 전북의대 전북대병원 호흡기·알레르기내과 Yang - Keun Rhee, M.D.&Ph.D. Division of Allergy and Respiratory disease, Dept. of Internal Medicine, Chonbuk National University Hospital, Chonbuk National University College of Medicine

서 론   COPD(만성 폐쇄성 폐질환)은 세계적으로 사망률이 높고 경제적으로도 부담이 큰 주요질환이다. 대부분의 환자가 아직 자신이 COPD라는 사실조차 모르고 지내는 경우가 많고, 진단율도 낮다. 최근의 보고에 의하면 심장질환, 뇌졸중, 감염등 대부분의 주요한 질환들의 유병률과 사망률이 점점 떨어지고 있지만, COPD만은 유병률과 사망률이 증가하고 있다. COPD는 1990년에 선진국의 사망순위 6위, 질병 부담률 12위에서 2020년에는 사망원인 3위, 질병부담률 5위가 될 것으로 예측되며, 직접의료비의 최고 84%가 COPD 환자의 입원과 관련이 있을 정도의 막대한 경제적 부담을 주는 질환이다. 또한 2002년 대한 결핵 및 호흡기학회와 보건사회연구원이 전국 200개 지역, 18세 이상 성인 9,243명을 대상으로 실시한 COPD 실태조사에서 국내 45세 이상 남자의 12%, 여자 5.6%, 평균 8.7%가 COPD 환자로 조사된 바 있다. 정의 및 진단   COPD는 완전히 회복되지 않는 기류의 장애를 특징으로 하며, 일반적으로 기류장애가 진행되는 질환이고, 자극적인 입자나 가스에 대한 기도의 염증반응을 동반하는 질환이다. 2001년의 GOLD(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)의 지침서에 의하면 COPD는 폐기능을 저하시키는 다른 특이한 질환 없이 기관지 확장제 투여후 FEV1/FVC이 70% 미만인 경우라 하여, 2003년 수정판에 의해 다섯가지로 병기를 분류하였다(Table 1).         병합투여의 적용 및 치료효과   COPD의 치료지침은 <Table 2>처럼 각 병기에 따라 구분되어 있으며, 모든 환자에서 위험인자를 제거하고, 독감 예방주사를 맞아야 한다. 병기 I기부터 IV기까지 증상이 있을 때마다 필요에 따라 흡입용 속효성 베타 2 항진제를 사용하며, 병기 II기부터는 지속형 기관지 확장제를 한가지 이상 정규적으로 사용하고 재활치료를 권하고 있다. 병기 III, IV기에서는 증상악화가 재발될 때 흡입용 Steroid를 권장하고, IV 기에서는 만성호흡부전이 있을 때 재택산소요법이 필요하며, 조건이 되면 수술요법도 고려할 수 있다고 하였다.   최근의 실험에서 중등도 이상의 COPD 환자의 30% 정도에서 전형적인 천식을 동반하고 있기 때문에 더욱 병합치료가 절실히 요구되고 있다. ICS의 종류와 지속형 LABA의 종류는 <Table 3>에 나타나 있지만 현재 우리나라에서 널리 사용되고 있는 ICS는 Fluticasone 제제와 Budesonide 제제로 구분할 수 있고, LABA는 Salmeterol (serevent??)과 Formoterol (oxis??)이 있으며, ICS와 LABA 병합제로는 Seretide와 Symbicort가 대표적인 제제이다. FDA 승인을 받은 제품은 Seretide 제제이다            ICS와 LABA의 병합제 치료의 적응증은 병기 III, IV기에서의 증상악화가 반복되는 환자뿐만 아니라 Steroid에 대한 기관지 확장 반응이 있거나, 천식과 COPD가 같이 공존하고 있는 기관지 확장제 사용에 12%이상 혹은 200 ml 이상 FEV1이 개선이 있거나, PEF(최대 호기류)의 일중 또는 1~2주간의 변화율이 15% 이상 있는 경우, 비특이성 기관지 유발검사에 양성인 경우, 객담검사상 호산구나 ECP가 증가된 경우에는 적응증이 되며 특히 흡입용 항콜린제와 병용시 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.   COPD 환자의 이환율과 사망률의 주요한 이유는 갑자기 증상이 악화되기 때문이며, 심한 COPD 발작으로 병원에 입원한 환자의 약 10%가 병원에서 치료도중 사망하는 것으로 나타나고 있다. 12개월의 치료결과 ICS와 LABA의 병합제 치료 후 COPD 환자의 갑작스런 악화 횟수가 줄어들었는데, FEV1가 정상기대치의 50% 미만인 중증 COPD 환자에서 30% 악화 횟수를 감소시켜 주었다. 또한 경구용 Steroid 복용이 필요할 정도의 증상악화도 42%나 감소시켰다.   그리고, 삶의 질을 높여주는 효과가 있었으며, 장기간 사용 후 사망률도 기관지 확장제 단독 투여군에 비해 현저히 감소하며, 고농도의 Steroid 용량이 낮은 농도의 Steroid 투여군에 비해 더욱 사망률을 감소시켰음을 보고하였다. Lancet(2003)에 발표된 저널에 따르면 COPD 환자에서 ICS와 LABA 병합제 치료 52주의 관찰결과 흡입용 Fluticasone 단독요법이 위약보다, 흡입용 Salmeterol이 Fluticasone보다, 흡입용 Fluticasone과 Salmeterol 병합제 투여군에서 FEV1이 현저하게 개선되는 것을 알 수 있다(Fig. 1).     ICS와 LABA 병합제 치료의 원리는 LABA가 기관지수축을 억제시키고 ICS가 항염증 및 면역 조절작용을 일으켜 상승효과가 있으며, ICS가 베타2수용체를 증가(up regulate)시키고, LABA가 Steroid 수용체를 증가시키는 서로 상승효과를 나타내는 작용을 가지고 있다.   또한 복합 사용시 IL-8 분비를 억제시키는 작용도 가지고 있다. 병합제 사용시 각각 단독 사용군보다 부작용이 적고 일부에서는 구강 칸디다증, 목쉼 그리고 음성장애를 일으키는 경우가 있어 흡입 후 즉시 구강을 헹구는 것이 최선의 부작용 예방방법이다.   노인환자에서는 많은 용량을 사용시, 피부가 엷어지고 붉은 반점이 생기며 드물게 골다공증을 초래할 수도 있다. 다음에 예를 든 2명의 환자는 중증 COPD 환자에서 기관지 확장제에 반응이 있거나, 기관지 유발검사에서 양성인 환자에게 ICS와 LABA 병합제 투여와 항콜린제 흡입제(Atrovent)를 동시 투여한지 3주만에 현저한 폐기능 증상이 호전되고 삶의 질이 좋아진 증례였다.     결 론   중등도 이상의 COPD 환자에서 증상악화가 자주 나타나거나, 증상의 정도에 관계없이 기관지 확장제에 반응하거나, 일중 PEF의 변화율이 15% 이상 혹은, 기관지 유발검사에 양성반응을 보이거나, 객담검사상 호산구나 ECP가 증가된 환자에게 ICS와LABA로 병합치료를 하는 것이 증상의 개선, 악화횟수의 감소, 평균 수명의 연장 및 삶의 질을 높일 수 있는 치료 방법이다. 또한 흡입용 항콜린제와 같이 사용시 더 좋은 증상 개선 효과가 있을 수 있다. 단, 일부 보고에서는 환자의 선택에 따라 효과가 적게 나타나거나 의미없는 것으로 보고된 경우도 있으며, 병합제 사용시 적응증과 부작용을 고려하면서 치료하는 것이 COPD 치료의 원칙으로 생각된다.     [출처 : DiaTreat Vol.3 No.4]