[신장내과] 개원가에서의 단백뇨와 부종의 치료

최규헌 연세의대 세브란스병원 신장내과 Kyu-Hun Choi, M.D. & Ph.D. Division of Nephrology, Dept. of Internal Medicine, Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine

단백뇨와 부종은 임상에서 가장 흔히 접하는 소견 중에 하나이며 신장질환을 의심할 수 있는 중요한 임상적 지표이다. 특히 단백뇨는 주로 사구체질환을 반영하며 부종은 단백뇨에 의한 저알부민혈증을 반영할 뿐아니라 심부전이나 간경변에서도 동반될 수 있어 임상적 의의가 크다. 단백뇨와 부종을 치료하기 위해선 원인을 정확히 규명하여 그 원인에 대한 치료와 함께 일반적인 치료를 병행하는 것이 바람직하다. 본고에서는 단백뇨와 부종에 대한 일반적인 치료에 대하여 기술하고자 한다.   단백뇨의 치료    단백뇨의 원인은 사구체질환, 세뇨관질환 등 매우 다양하나 실제로 이러한 원인 질환들을 모든 환자에서 정확히 규명해 내기는 어렵다.   특히 신생검을 시행하기가 쉽지 않으므로 우선적으로 단백뇨의 양과 특성에 따른 임상적 구분(표 1)을 기초로 치료적 접근을 시도하여야 한다. 단백뇨라고 하면 일반적으로 Dipstick test상 단백 양성을 뜻하는데 Dipstick test는 요의 농축 정도에 영향을 받으며 알부민만을 검출하므로 알부민 이외의 단백 성분은 발견되지 않는 단점이 있다. 따라서 일일 요단백 배설량의 측정을 통한 정량적인 분석과 요 단백 성분의 규명을 바탕으로 원인 질환들을 어느 정도 규명하는 것이 치료에 필수적이다.   1. 단백뇨의 임상적 구분 일일 요단백의 배설은 150 mg 이하가 정상이며 500 mg 이상인 경우에 신장질환이 의심되는데 1 g 미만, 1∼2(-2.5), 2(-2.5)∼3.5, 3.5 g이상으로 구분하여 하루 3.5 g이상이 배설될 경우 신증후군에 해당하며 사구체질환이 거의 확실하다.   요단백 배설량이 1∼3.5 g이내의 경우엔 배설 성분이 알부민이 대부분일 경우 역시 사구체질환으로 보는 것이 바람직하다. 그러나 세뇨관에서 분비되는 Tamm-Horsfall 단백과 같은 비혈장 단백성분이나 알부민 이외의 혈장단백 성분이 50% 이상인 경우는 세뇨관 간질성 질환을 의심해 보아야 하고 면역글로불린의 경쇄단백(light chain) 성분의 배설여부를 확인하여 다발성 골수종의 가능성을 배제하여야 한다.   요단백의 성분분석은 24시간 요단백의 전기영동검사로 쉽게 시행할 수 있다. 또한 원인질환의 추정에 있어서 반드시 고려하여야 할 사항은 혈뇨의 유무로 혈뇨를 동반하는 경우엔 보다 정밀한 진단적 접근이 필요하다. 일일 단백뇨의 배설량이 1.0 g 미만인 경우엔 혈뇨나 고혈압 등의 다른 임상 소견들을 고려하여 치료여부를 판단하는 것이 바람직하며 단백뇨만 있는 경우엔 적극적인 치료보다는 경과를 추적 관찰하는 것이 바람직하다. 그러나 당뇨병환자인 경우엔 Dipstick test 상 단백이 검출되지 않지만 일일 요중 알부민 배설량이 30∼300 mg 정도의 “미세알부민뇨(microalbuminuria)”도 당뇨병성 신증의 초기를 반영하며 진행 가능성이 있으므로 치료를 시작해야 한다.    2. 단백뇨의 치료 1) 치료전 고려해야 할 사항들 치료전 고려해야 할 사항은 단백뇨의 양, 성분과 함께 단백뇨의 일과성과 약제의 복용과 같은 병력의 유무이다. 발열, 심한 운동 등과 같은 혈역동학적 변화에 따른 단백뇨는 치료없이 호전되며 젊은 연령층에서 나타나는 기립성 단백뇨도 치료가 필요치 않다. 단백뇨를 유발하는 약제로는 비스테로이드성 소염진통제, captopril, gold, penicillamine 등이 대표적이며 이러한 약제의 복용여부를 반드시 확인하여야 한다.   2) 식이요법  식이요법은 단백뇨 치료의 기본이며 매우 중요하다. 과거에는 알부민 합성에 도움을 줄 목적으로 고단백식이를 처방하였으나 고단백식이는 알부민 치를 증가시키지 못하며 도리어 과여과 및 사구체 고혈압을 유발하여 단백뇨의 감소나 신질환의 진행 억제에는 도움이 되지 않는 것으로 알려져 있다. 또한 저단백식이는 요단백 배설은 감소시키지만 저알부민혈증의 지속과 영양상태의 악화를 초래할 수 있어 단백뇨환자에서 고 또는 저단백식이는 바람직하지 않다. 이를 근거로 최근에는 신기능이 정상인 성인 단백뇨환자의 경우 약 35 　Kcal/kg/day의 열량이 함유된 체중 kg 당 0.8∼1 g 정도의 중등도 단백식이가 권고된다. 신기능이 저하된 경우엔 좀 더 제한된 0.6∼0.8 g/kg/day의 저단백식이가 바람직하며, 신기능과 혈청알부민 치를 비롯한 영양 지표들의 변화를 정기적으로 평가하는 것이 바람직하다.   3) 약물 치료  앞서 기술한 식이요법과 다음의 약물요법은 주로 사구체질환의 경우에 바람직하며 다른 신장질환의 경우엔 논란의 여지가 있다. 그러나 일일 1 g 이상의 단백뇨를 동반한 신장질환의 경우 적어도 신기능을 보호하는 목적에서 식이요법과 다음의 약물치료는 권고되는 경향이다. 요단백 배설을 감소시킬 수 있는 약제들은 안지오텐신 전환효소 억제제들(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEi)과 안지오텐신 II 1형 수용체 길항제(AT1 antagonist, ATA) 그리고 비스테로이드성 소염진통제(Non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs) 등이다.   ACEi는 주로 당뇨병성 신증환자에서 단백뇨 감소와 함께 신기능을 보존하는 것이 알려지면서 일일 단백뇨가 1 g 이상인 환자에서 널리 사용되며 약 50% 정도까지 단백뇨의 배설을 줄이는 것으로 보고되고 있다. 이러한 효과는 용량 의존적이고 전신 혈압의 변화와는 무관하며, 신혈류량과 사구체 여과율의 저하 없이 단백뇨를 감소시킬 수 있는데, 혈역학적 기전보다는 구조적인 결함을 개선하는 결과로 추정된다. ACEi 약제들에 따른 항단백뇨 효과의 차이는 거의 없으며 일정 용량으로 적어도 4∼8주 투여 후에 얻을 수 있다. 특히 저염식을 할 경우 항단백뇨 효과가 더 현저한 반면에 고염식을 할 경우엔 효과가 낮아 염분제한의 필요성이 강조된다. 단점으로는 강압효과와 고칼륨혈증, 기침, 말초혈액 과립구 감소증 등을 들 수 있다.   ATA는 ACEi와 유사한 효과가 있지만 ACE보다 하위의 수용체차단제라는 점과 ACEi에서 차단되지 않는 ACE 이외의 peptidase들에 의하여 생기는 안지오텐신에 의한 효과도 차단할 수 있다는 점에서 차세대 약제로 최근 사용이 증가하는 추세이다. 특히 기침이 없고 고칼륨혈증의 정도가 적은 장점으로 ACEi를 견디지 못하는 환자에서 선택할 수 있는 최선의 약제이다.   그러나 ACEi의 효과가 널리 인정된 반면에, ATA는 최근에 lorsartan, Irbesartan 등이 당뇨병성 신증에서 항단백뇨 및 신기능 보존 효과가 보고된 정도이며 비당뇨병성 신장질환에서의 효과에 대해선 보다 많은 임상 보고가 필요하다. 아울러 ACEi와 ATA를 같이 투여하는 경우도 있으나 서로 상승효과를 얻을 수 있는지는 아직 규명되지 않았으며 고칼륨혈증이나 angioneurotic edema와 같은 보다 심각한 부작용의 발생 가능성도 있어 주의가 필요하다.   NSAIDs는 오래전에 단백뇨 감소 효과가 인정된 약제로 신장의 prostaglandin 합성을 억제하는데　이는 사구체 여과율의 감소에 따른 결과이다. 주로 indomethacin이 사용되었으며 항단백뇨 효과는 투여 1∼3일만에 나타나는데 신기능의 저하가 동반되는 것이 문제로서 최근에는 잘 사용되지 않는다.      부종의 치료   부종은 체내의 간질(interstitial space)에 염분과 수분이 과다하게 축적됨을 뜻하며 원인은 신장, 심장, 그리고 간질환 및 갑상선 기능저하증 등 내분비질환이나 말초혈관 순환장애와 같은 기타 원인들과 특발성인 경우 등이다. 이러한 염분과 수분의 축적은 염분의 재흡수와 수분의 배설을 제한하는 기전이 병적으로 항진된 상태에서 염분과 수분의 적절한 제한이 이루어지지 않음으로써 발생하게 된다.   따라서 부종의 치료는 섭취의 제한과 적절한 약제를 이용하여 체내 염분과 수분의 축적을 방지하는 것이다.   부종 환자에서 치료시 중요한 것은 부종이 생기기 전의 체중과 혈압을 참고하여 체 변화를 기준으로 점차적으로 부종을 소실시켜나가야 한다는 점이다. 지나친 부종의 제거는 심한 저알부민혈증이나 심부전환자에서 체액결핍을 초래할 위험성이 있다. 일반적으로 폐부종이나 말초순환장애 등 체액량의 저류가 심한 경우를 제외하고는 하루에 1 kg 정도의 체중감소가 바람직하다.   1) 식이요법 식이요법은 염분섭취의 제한이 중요하다. 경한 부종은 하루 sodium 100∼150 mEq 또는 100 mEq 이하로 제한함으로써 이뇨제의 투여 없이 호전되기도 한다. 저염식이의 실행 정도는 이뇨제 투여에 무관하게 24시간 요중 sodium 배설량을 측정해서 확인할 수 있으며, 혈압, 체중 및 sodium 농도의 변화를 확인하여야 한다.   2) 이뇨제 사용 임상에서 사용되는 이뇨제는 ＜표  2＞와 같으며 furosemide를 비롯한 loop 이뇨제가 가장 널리 사용된다. 신기능이 정상이고, 단백뇨가 없는 경우엔 소량에서도 쉽게 이뇨효과를 얻을 수 있지만 단백뇨가 있는 환자에선 약리역동(pharmacokinetic)이 달라지므로 기대한 효과를 얻기 어려운 경우도 많다.   대표적으로 furosemide는 흡수 후 알부민과 결합하여 근위세뇨관에서 알부민과 결합된 채로 분비된 다음 알부민과 분리되어 Na,　K-2Cl 이동체를 억제함으로써 이뇨 효과를 나타낸다. 따라서 이뇨효과는 혈청 알부민 치에 의존적이게 되고 단백뇨가 심한 환자에선 세뇨관강 내에서 분리되기 어려워 이뇨효과가 낮아지게 된다. 이러한 현상은 thiazide나 K+ / -보존형 이뇨제에서도 유사하다.    이뇨제의 용량은 소량에서 시작해서 이뇨 효과에 따라 조절하는 것이 바람직하다. 신증후군 환자나 신기능이 저하된 환자에선 앞서 기술한 이유로 용량을 높여서 처방하여야 한다.   Furosemide의 경우 40 mg i.v. 또는 80 mg p.o.로 시작하여 반응을 보고, 부종이 심하면 흡수를 고려해서 iv로 시작하는 것이 바람직하다. 용량은 점차 증량해서 3배 정도까지 높이는데 사구체여과율이 20∼50 mL/min에서는 160∼240 mg, < 20 mL/min에서는 360∼480 mg이 상한선으로 처방된다. 일단 이뇨 효과를 얻으면 그 이상 증량해도 추가 효과는 없으며 일일 일회 처방으로 충분치 않으면 2∼3회 추가투여로 효과를 볼 수 있다. 일일 2회 투여는 furosemide의 작용시간이 3∼6 시간이므로 이뇨후 sodium의 보상적 재흡수를 제한할 수 있는 장점이 있다.   Furosemide의 단독투여로 이뇨 효과가 충분하지 않을 때는 보다 하위의 세뇨관에 작용하는 thiazide 또는 metolazone과 같은 이뇨제를 같이 투여하여 서로 상승효과를 기대할 수 있다. 그러나 과다한 natriuresis로 심한 체액감소나 저칼륨혈증을 초래할 수도 있어 주의하여야 한다. Thiazide는 사구체여과율이 20∼30 mL/min 이하에서는 이뇨 효과가 낮다. 이뇨제 투여에 따른 저칼륨혈증을 방지하고 이뇨 효과를 보완하는 이뇨제로 aldosterone 길항제가 있는데 이뇨 효과는 비교적 낮다. aldosterone 길항제는 신기능이 저하되어 있거나 장기간 복용하는 환자에선 고칼륨혈증이 잘 발생할 수 있어 유의하여야 한다.   저알부민혈증이 심하고 이상의 이뇨제 치료에 호전이 없는 부종환자에서는 salt-poor albumin을 투여하는 것이 도움이 될 수 있다. 일반적으로 20% albumin을 45분간 정주후 furosemide를 정맥주사　하는데, 하루 걸러 투여하는 것이 바람직하다. 단점으로는 투여한지 24시간 이내에 소변이나 조직으로 모두 소실되어 효과가 일시적이고 요량이 감소된 환자에서는 폐부종을 유발할 수도 있는 점 등이다. 그러나 이뇨제 투여만으로 호전이 없고 지속적으로 이뇨제 용량을 증가시켜야 하는 경우엔 2∼3일간 알부민을 투여해 이뇨효과를 얻을 수 있다. 신증후군 환자에서 부종의 정도에 따른 치료지침은＜표  3＞과 같다.     이뇨제에 반응이 낮은 경우는 장내 부종이 심하여 경구 투여된 이뇨제의 흡수가 잘 안되거나 사구체 여과율을 낮추는 약제가 투여되는 경우 그리고 저알부민혈증이 심한 경우 등이다.     결  론   단백뇨의 치료는 우선 원인질환을 규명하고 저염,저단백 식이와 함께 ACEi 또는 ATA를 투여하여 단백뇨를 최소화하는 것이 최선이다. 부종 역시 원인질환에 대한 치료와 함께 저염식이 그리고 적절한 이뇨제의 투여가 최선의 치료이다.   [출처 : DiaTreat Vol2., No.3]