[신장내과] 만성 신부전증의 진단과 치료

이 강 욱 충남대학교병원 신장내과 Kang-Wook Lee, M.D. & Ph.D. Renal Division, Dept. of Internal Medicine, Chungnam National University Hospital, Chungnam National University College of Medicine

서 론   만성 신부전증은 신장의 비가역적인 기능저하로 결국 말기 단계로 진행하여 신대체요법이 필요한 상태에 이르게 되는 만성적인 질환이다. 우리 나라에는 2000년도 말 통계에 의하면 28,046명의 말기 만성 신부전증 환자가 있으며 이중 15,853(56.6%)명이 혈액투석치료에 의존하여 생명을 유지하고 있고, 4,671(16.6%)명이 복막투석치료를 받고 있다.   또한 만성신부전증으로 신장이식수술을 받고 살아가는 환자수는 7,522(26.8%)명으로 조사되었다. 연도별 말기 신부전증 환자수의 변화는 1986년도에 전체 말기 신부전증 환자 2,534명에 비하여 2000년도 말에는 10배 이상 증가하였으며 인구 100만명 당 584.5명에 이르고 있다. 매년 신대체요법이 필요한 새로운 환자수도 1986년에는 1,173명이었으나 2000년도 말에는 4,440명으로 4배 이상 증가하였다(Table 1).   이처럼 말기 신부전증 환자수가 증가하는 이유로는 당뇨병성 신증 환자들의 증가, 의학의 발달과 함께 환자들의 생존증가가 한 몫을 차지하고 있는 것으로 확인되었다. 말기 신부전증 환자들은 신장이식수술을 받지 않는 한 일생동안 투석치료에 의존하여 생명을 유지해야 하기 때문에 경제적, 시간적인 손실과 삶의 질적인 면에 있어서 사회적인 문제가 되고 있다. 따라서 신장질환의 예방과 함께 말기 신부전증으로의 진행을 억제하려는 노력이 매우 중요하다.   1. 만성 신부전증의 원인 2000년도말 국내통계자료에 의하면 말기 신부전증의 3대 원인질환으로는 당뇨병성 신이 40.7%로 가장 많으며, 고혈압성 신증이 16.6%, 만성 사구체신장질환이 14.0%으로 전체 원인질환 중 71.3%를 차지하고 있다.   1994년 이전에는 우리나라에서 만성 시구체신염이 말기 신부전증의 가장 많은 원인이었으나 1994년도부터는 당뇨병성 신증이 가장 많은 말기 신부전증의 원인으로 부각되었고 꾸준하게 증가추세에 있다. 상기한 3대 말기 신부전증의 의 원인질환 이외에도 낭포성 신질환(cystic kidney disease), 신장결핵, 간질성 신염(interstitial nephritis), 루푸스 신염, 통풍성 신증(gouty nephropathy) 등이 소수 말기 신부전증의 원인이 되고 있으며 원인이 불분명한 경우가 20.2%이다(Table 2). 이처럼 당뇨병성 신증이 증가하는 이유로는 제2형 당뇨병환자수의 절대적인 증가와 기존에 비하여 의학의 발달로 당뇨병환자들의 수명연장으로 당뇨병에 노출되는 시간이 길어지는 것이 한 원인으로 풀이되고 있다.   2. 증상 원인 질환에 따라서 다양한 임상증상을 나타내지만 점진적인 신장기능의 감소로 신장이 가지고 있는 수분 및 전해질균형, 산-염기균형, 노폐물질 배출, 조혈호르몬(erythropoietin) 생성, 비타민 D 활성화 등 호르몬기관으로서의 기능의 감소에 따르는 여러가지 합병 증상들이 질환의 단계에 따라서 나타난다.   신장조직의 만성적인 질환에 의한 신기능 감소시 신장내에 남아있는 신원(nephron)이 최대한 보상을 하기 때문에 일반적으로 혈중 creatinine이나 BUN치의 상승은 신기능이 감소했을 때 정상 GFR의 50%이하로 나타나며 25%이하로 감소하게 되면 고칼륨혈증(hyperkalemia)이나 고인산혈증(hyperphosphatemia) 등 전해질 불균형과 대사성 산혈증(metabolic acidosis)을 보이게 된다. 특히 GFR이 정상의 30%정도로 감소하면 신장의 요 농축기능이 감소, 야간에도 소변을 농축시키지 못하여 야뇨증을 보이기도 한다. 소변의 양이 절대적으로 감소하는 시기는 GFR이 정상의 10% 이하로 감소한 이후이다.   만성신부전증이 진행하며 보이는 임상증상으로 가장 흔한 증상으로는 고질소혈증 및 빈혈과 관련된 전신피로감이며 수분 및 소디움(sodium) 저류에 따르는 고혈압, 부종, 신성빈혈, 비타민 D 활성화장애 및 고인산혈증, 저칼슘혈증, 이차성 부갑상선기능 항진증에 연관된 신성골이영양증(renal osteodystrophy) 등이 있다. 체내에 질소화합물을 포함하는 노폐물질들의 저류 즉 azotemia가 진행하게 되면 식욕감소, 구역, 구토와 함께 심한 경우 요독증성 뇌증(uremic encephalopathy)으로 혼수상태에 이르기도 한다. 또한 고칼륨혈증은 대사성 산혈증과 함께 심장기능의 이상으로 생명이 위태로운 상태에 이를 수 있으며 수분 및 소디움의 과도한 저류로 폐부종 등 치명적인 상태에 이르게 된다.     진 단   만성 신부전증의 진단은 급성 신부전증과의 감별이 매우 중요하다. 갑작스런 가역적인(reversible) 신기능의 감소에 의한 급성신부전증에서는 그 원인을 적시에 치료하였을 경우 정상 신기능으로 회복되기 때문에 같은 요독증상을 보이더라도 비가역적인 만성적 신기능 감소와 함께 장기적인 요독증성 합병증을 보이는 만성 신부전증과 차이가 있다. 즉 신기능 감소에 따르는 고질소혈증(azotemia), 수분 및 전해질과 산염기 평형의 변화는 급성 또는 만성 신부전증에서 함께 관찰되는 변화이지만 장기적인 신장질환 진행에 따르는 신장 크기의 감소, 신성골이영양증 등은 만성 신부전증에서만 관찰할 수 있다.   그러나 당뇨병성 신증이나, 아밀로이드 신증(amyloid nephropathy), 또는 낭포성 신증에서는 만성 신부전증이 진행해도 신장의 크기가 작아지지 않는 경우가 많아 감별에 주의하여야 한다. 따라서 만성 신부전증의 진단에 있어서 가장 중요한 점은 신장질환이 수개월이상 진행하여 더 이상 회복 가능성이 없는 경우를 규명하는 것이다. 따라서 적어도 수개월이상 지속된 단백뇨, 또는 혈뇨, 고질소 혈증의 경력 등은 만성신부전증의 진단에 결정적인 자료를 제시한다.   또한 대부분의 만성 신부전증 환자에서 신장의 조혈호르몬(erythropoietin) 생성기능의 저하에 따르는 normochromic normocytic anemia를 보이는데 고혈압과 함께 빈혈을 보이는 환자에서는 만성 신부전증을 한번쯤 의심해 볼 필요가 있다.   만성 신부전증의 진단에 있어서 혈액화학검사, CBC, 요검사 이외에 비침습적(non-invasive)인 검사로 신장초음파검사를 통한 신장크기의 변화나 수신증의 여부에 대한 screening이 필요할 것이다.   만성적인 신장질환의 진단에 중요한 신성골이영양증의 진단은 손가락 뼈의 osteitis fibrosa에 의한 periosteal bone resorption 확인, 골스캔상의 변화, 혈중 PTH의 증가 등을 통하여 간접적으로 진단할 수 있다.     치 료   신장조직은 기본 단위인 신원(nephron)으로 구성되어 있는데 신세뇨관의 상피세포를 제외하고는 재생되지 않는다. 신사구체를 포함하는 비가역적인 신원의 손상은 회복되지 않으며 남아있는 신원이 최대한 보상기전을 담당하지만 어느 한도 이상 남아있는 신원의 수가 감소하게 되면 신부전증을 일으킨 원인이 사라지더라도 계속되는 과부하로 인하여 신기능의 손상은 계속된다.   따라서 만성신부전증이 지속적으로 진행하여 말기 신부전증으로 진행되는 것을 억제하는 것이 매우 중요하다. 신부전증의 진행을 촉진시키는 요인들은 고혈압, 신독성 약제, 고지혈증, 지나친 탈수, 감염, 요로 및 요로의 폐쇄 등으로 알려져 있다. 대부분의 만성 신부전증 환자들이 고혈압을 동반하고 있는데 적절한 고혈압조절은 신기능감소의 진행을 억제할 뿐 아니라 심혈관계의 합병증 예방에 매우 중요하다. 고혈압 치료약제 중에서도 신장내 사구체여과압을 감소시킬 수 있는 안지오텐신전환효소 억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor) 또는 안지오텐신 II AT1 수용체 길항제(angiotensin II AT1 receptor antagonist) 등이 추천되고 있다. 그러나 이러한 약제 사용시 신기능이 감소된 환자에서 고칼륨혈증(hyperkalemia)를 초래할 수 있기 때문에 주의를 요한다.   지나친 단백식이의 섭취는 고질소혈증을 악화시킬 수 있으며 신사구체에서 과여과 현상을 초래하여 신장기능의 악화를 촉진시킬 수 있다고 한다. 따라서 요독증에서 나타나는 단백질 영양결핍을 방지하고 단백질의 신기능에 대한 이러한 반대효과를 최대한 방지하기 위하여 투석치료전 만성신부전증 환자에서는 체중 1kg 당 1g 정도의 단백섭취를 권장하고 있다. 또한 신성골이영양증을 예방하기 위해서는 장을 통한 음식물 속에 함유된 인의 흡수를 감소시키고자 phosphate binder를 투여한다. 당뇨병성 신증 환자들에서는 혈당 조절이 중요하며 이러한 당뇨병성 신증 환자들에서는 신경성방광증 등 요로계장애를 함께 동반하는 경우가 많고 이로 인하여 신기능이 더욱 악화될 수도 있기 때문에 이에 대한 주의가 함께 요망된다.   흔히 사용되는 신독성이 있는 약제는 해열·소염진통제 계열의 약제 또는 아미노글리코사이드 계열의 항생제, 방사선촬영에 사용되는 조영제 등으로 신혈류를 감소시키거나 신세뇨관에 직접적인 독작용이 있다. 만성 신부전증환자에게 가능한 한 신독성이 있는 약제의 사용을 배제해야 한다. 그러나 이러한 환자들에게 부득이하게 신독성이 있는 약제를 사용해야 할 경우에는 환자가 탈수상태에 있지 않도록 유의해야 하며 해당 약제의 체외 배출 경로를 확인하고 신장으로 배출되는 약제의 경우에는 신기능의 감소 정도에 따라서 투여 약제의 용량을 감량하거나 약제 투여의 간격을 늘려주어야 신독성을 감소시킬 수 있다.     말기 신부전증의 치료   만성 신부전증 환자의 신장기능이 더욱 감소하여 환자 자신의 신장기능으로 더 이상 생존이 어려워 신장기능을 다른 방법으로 대체해야 하는 단계를 말기 신부전증으로 정의한다. 이러한 신대체요법에는 신장이식과 투석치료로 구분할 수 있는데 투석치료는 다시 혈액투석치료와 복막투석치료로 구분할 수 있다. 가장 좋은 신대체 요법은 물론 신장이식이지만 신수여자에 비하여 공급자의 절대 수 부족과 신장이식수술을 받기에 부적합한 심각한 전신합병이 동반된 고령의 환자들이 많아 모든 환자에게 적용할 수는 없다.   최근 국내에서는 매년 600∼1,000예의 신장이식이 이루어지고 있는데 매년 발생하는 4,400명 이상의 새로운 말기 신부전증의 환자수에 비하여는 현실적으로 매우 부족하다.   1. 혈액투석치료 현재 국내에는 약 300여개의 혈액투석치료 가능 의료기관이 있으며 약 57%의 말기 신부전증 환자들이 혈액투석치료에 의존하여 살아가고 있다. 주 10∼14시간, 매회 3.5∼5시간씩 2∼3회 투석치료를 받게 되며 이러한 장기적인 혈액투석치료를 받기 위해서는 혈로의 확보가 중요한데 보통은 팔에 동정맥문합수술을 통하여 말초 정맥을 확장시켜 분당 250ml/min 이상의 적절한 혈류를 확보할 수 있다.   이러한 혈액투석치료는 신장기능 중 수분-전해질 대사와 산-염기평형대사의 일부만을 대체하기 때문에 신장고유의 호르몬장기로서의 기능에 대하여는 erythropoietin이나 활성비타민 D 투여 등 보조적인 치료가 함께 필요하다. 이러한 혈액투석치료의 시작시점은 일정하게 정해져 있지는 않으나 요독증상이 심하거나 약물치료에 반응이 없는 심각한 전해질-산염기 불균형, 이뇨제에 반응하지 않는 수분과다, 심막내 삼출이나 폐부종시에는 반드시 투석치료를 시행해야 한다.   2. 복막투석치료 국내 말기 신부전증환자의 약 16.7%가 복막투석치료를 받고 있다. 이 방법은 매주 2∼3회씩 혈액투석치료를 받기 위하여 병원에 방문하지 않고 복강에 삽입된 복막투석용 도관을 통하여 본인이 직접 1.5∼2liter의 복막투석액을 하루 4회 교환해가며 투석치료를 받는 방법이다.   특히 지역적으로 혈액투석치료를 받으러 다니기 어려운 도서지역에 거주하는 환자나 말초혈관질환이 심하여 혈로 확보가 어려운 환자, 관상동맥질환 등 심혈관계 합병증이 심하여 혈액투석 치료중 급격한 수분 및 전해질 변동으로 심장발작이 일어날 가능성이 있는 환자들에게 적합하다. 최근에는 야간에만 자동 복막투석장치를 이용하여 복막투석을 하는 방법도 있다.   그러나 과거 복부수술로 장막의 유착이 심하여 복강내에서 투석이 일어날 수 있는 복막의 면적이 협소하거나 심한 폐질환이 있는 경우에는 시행하기 어렵다. 혈액투석치료에 비하여 투석액속에 삼투압물질로 탄수화물이 많이 포함되어 있어 이러한 탄수화물이 과량 체내에 흡수되어 비만이 나타나거나 고지혈증이 문제가 되는 경우도 있으며 투석액 교환시 세균의 유입으로 복막염이 나타날 수 있어 주의를 요한다.   3. 신장이식 신장이식은 만성 신부전증 환자들에게 호르몬장기로서의 기능을 포함한 전체 신장의 기능을 대체하는 가장 좋은 방법이다. 그러나 수요에 비하여 신공여자의 수가 절대 부족한 실정이다. 국내에서 신장이식은 국립장기이식관리센터(KONOS)에서 통합관리하고 있으며 2000년 우리나라에서 신장이식이 가능한 의료기관은 61개로 등록되었다. 최근 매년 600∼1,000건의 신장이식이 이루어지고 있으며 뇌사가 법률적으로 인정되면서 뇌사자 장기이식이 점차 늘어날 전망이지만 생체 신이식의 전망은 사회적인 구조상 그리 밝지 않다.   일반적인 신장이식의 공여자로서의 조건은 혈액으로 전염시킬 수 있는 중대한 질환이 없고 신장질환이 없는 건강한 사람으로 ABO 혈액형의 일치가 중요하며 HLA 타이핑에서 일치율이 높을수록 거부반응이 적어 이식신의 생존율이 높다. 신장의 수여자로 적합한 환자는 생명을 위협하는 심각한 심혈관계 합병증이 없어야 하며 말기암이나 감염성질환이 없어야 한다. 일란성 쌍생아로부터 신장을 공여받지 않는 한 신수여자는 거의 일생동안 면역억제재를 복용해야 한다.     결 론   현재까지 만성신부전증은 급성신부전증과 달리 정상 신기능의 회복을 기대할 수 없고 결국 말기 신부전증으로 진행하는 질환이다. 이러한 만성 신부전의 진행을 중지시키는 명확한 방법은 없지만 신장질환의 조기 발견과 고혈압 등 질환의 악화 요인들을 조기부터 철저하게 조절하는 것이 진행속도의 완화를 위하여 매우 중요하다. 특히 만성 신부전증의 가장 많은 원인 질환인 당뇨병 환자에서 적절한 혈당 조절과 주기적인 신장기능에 대한 감시 및 악화요인 배제에 노력해야 할 것이다.   [출처 : DiaTreat Vol2., No.2]