[순환기내과] 겨울철 노인성 고혈압의 특징과 치료

신 현 호 성균관대 의대 삼성제일병원 내과 Hyun-Ho Shin, M.D.& Ph.D Dept. of Medicine Samsung Cheil Hospital Sungkyunkwan University School of Medicine

겨울철이 되어 찬 공기에 노출되는 경우가 늘어나면서 혈압은 상승할 수 있다. 정상 혈압인 경우의 사람에서도 여름철에 비해 겨울에 혈압의 상승 정도가 높다면 장차 고혈압환자로 이행될 가능성이 더 높아진다고 볼 수 있다. 그리고 정상 혈압인 사람인 경우보다도 혈압이 높은 사람에서 겨울철에 혈압의 상승폭은 더 높을 수 있어 더욱 더 주의를 요한다. 즉, 고혈압환자에서 혈압이 더욱 상승되어 뇌졸중이나 심근 경색증 등의 위험한 질환으로 이행될 수 있는 것이다. 특히 외부 환경에 적응력이 감소되는 노인에서는 이러한 위험한 현상에 대하여 더욱 유의할 필요가 있어진다.     겨울철 혈압상승의 기전   일반적으로 추운 공기에 노출되면 고혈압이 유발되는데(cold-induced hypertension: CIH), 이는 실제 여러 동물실험에서도 확인되어져 있다(Fig.1). 그 기전으로는 레닌-안지오텐신 계(renin-angiotensin system: RAS)가 관여되는 것으로 보인다. 한 동물실험에 의하면 추운 공기에 노출되면 뇌에서 안지오텐신 II의 제1형 수용체(angiotensin II type 1 receptor: AT1 R)의 발현은 증가되고, 제2형 수용체(type 2 receptor: AT2 R)는 감소되어 혈압이 상승되는 한 기전이 설명되어진다.    즉 AT1 수용체를 통하여 알도스테론의 분비가 증가되어 신장에서의 나트륨의 재흡수가 증진되면서 세포외액(extracellular fluid: ECF)과 혈액량도 증가되어, 혈압이 올라가는 한 요인이 됨과 아울러 안지오텐신 II 자체가 강력한 혈관 수축작용을 나타내어 혈압의 상승을 더욱 조장시키게 된다. 또한 AT1 수용체의 자극으로 인한 혈관 평활근의 비후가 일어나고 유리 산소기의 활성화와 혈전 생성을 자극하여 혈관이 죽상동맥경화성 병변으로 이행하도록 점차 유도된다. 또한 AT2 수용체의 감소로 혈관 확장은 잘 일어나지 않게 되어 혈압 상승의 또 다른 원인이 될 수 있다.   또한 추위에 노출되는 환경이 오래 지속되면 확장기 혈압보다도 특히 수축기 혈압과 맥박수가 증가되는 경우가 많다. 한 연구에 의하면 추위에 장기간 노출된 경우 칼슘 통로 활성물질(calcium channel activator) 투여에 민감해져서 혈관의 수축이 일어나는 현상이 확인되었다. 그리고 내피 의존성 혈관확장 물질인 아세틸콜린에 반응하는 정도가 추위에 오래 노출된 경우 현격히 감소되어 있어, 겨울철에는 혈관 내피 기능의 장애(endothelial dysfunction)가 동반될 가능성이 많다는 점을 시사해 준다고 볼 수 있다. 이러한 내피 기능의 손상은 죽상동맥경화증의 중요한 요인이 된다는 점에서 장기간 추위에 노출되는 것을 조심하는 편이 건강 생활의 유지에 유익하리라고 생각된다.        노인성 고혈압의 특징    고혈압환자의 거의 반 수 이상은 65세 이상의 노인환자이다. 젊은 연령층과는 달리 노인성 고혈압은 병태 생리면에서 다르다. 노인성 고혈압 환자에서는 다른 동반 질환이 함께 있는 경우가 더 많고, 연령의 증가 자체가 각 표적 장기에 변화를 초래할 경우도 더 잘 생기게된다. 여러 임상적 역학 연구결과에서 확인된 바와 같이 노인에서의 적절한 고혈압의 치료는 심혈관질환의 발병률과 사망률을 감소시켰다는 점에서 볼 때 연령이 높은 노인이라도 고혈압의 치료를 등한시해서는 안 된다고 본다.  연령이 증가하여 노년에 이르면 일반적으로 수축기 혈압은 증가하고 확장기 혈압은 별 변화가 없거나 감소하는 현상이 일어나는 이러한 고립성 수축기 고혈압(isolated systolic hypertension; ISH)은 심부전, 관동맥 질환이나 뇌졸증 등의 질환에 중요한 위험인자가 된다.    특히 노인에서 주의해야 할 점은 간혹 통증을 호소하지 않으면서 사실은 심근 경색증에 발병되어 위험한 지경에 이르는 경우가 있다는 점이다. 사실 노인에서는 작은 부위의 심근경색도 치명적일 수 있어 예후가 나쁜 경우가 많다. 노인에서는 처음 심근경색증이 발병되어 좌심실 기능의 장애가 심각하고 생명이 위태한 상황에서도 심근 괴사(myocardial necrosis)를 시사하는 효소의 수치는 그리 높지 않을 수가 있어 더욱 주의를 요할 수 있다.   간혹 노인성 고혈압에서 여러 약제의 치료에도 별 반응이 없어 보이고 지속적으로 고혈압 상태로 있는 경우로 보이는 가성 고혈압(pseudohypertension)이 있다. 이는 가끔 노인에서 혈관의 강직도가 너무 높아 일반적 혈압계로는 정확한 측정이 되질 않아 동맥에서 침습적인  방법으로 직접 혈압을 측정하여야 정확성을 기할 수 있으나, 실제 진료실에서 이러한 방법을 시행하기는 불가능하리라고 본다. 노인에서 보이는 바와 같이 상당한 기간 고혈압 상태인데도 불구하고 좌심실 비후나 망막의 변화 혹은 단백뇨 같은 표적 장기의 손상 소견이 없어 보인다면 가성 고혈압일 가능성이 높다고 보면 된다.      겨울철 노인성 고혈압의 치료   고혈압의 발병 자체가 생활습관과 관련이 있어 우선 노인에서도 개별화된 습관의 교정이 강조될 필요가 있다. 그러나 너무 강력하게 권고한다기 보다 쉽게 고칠 수 있는 것은 알려 주는 편이 좋으리라고 생각된다. 예를 들어 과음하는 습관을 가지고 있다든지, 흡연의 문제 등은 강조될 필요가 있다고 본다. 음식의 섭취도 가능하면 싱겁게 그리고 가급적 골고루 균형있는 식사를 권하는 면도 필요하다고 생각된다. 이러한 적절한 식이요법과 함께 본인에게  알맞는 운동으로 체중의 적절한 조절 및 유지에도 힘쓴다면 금상첨화라고 본다. 에서 보는바와 같이 이러한 생활요법 만으로도 노인성 고혈압 환자에서 여러 심혈관질환으로부터 해방되어 건강을 유지하는 기간의 연장에 큰 도움이 되는 것이다. 그러나 아침에 잠에서 깨어서 3시간까지가 혈압의 상승이 높은 시기이고 교감신경의 항진 및 응고, 혈전생성의 위험도가 높은 때이므로, 노인성 고혈압 환자에서는 특히 겨울철에 육체적으로 무리한 운동이나 정신적 긴장이 동반되는 일은 가급적 이 시간대에는 삼가도록 권고하는 편이 현명하리라고 보여진다.   일반적으로 겨울철이라고 하여 약물요법에 큰 차이가 있으리라고 생각되지는 않으나 겨울철에는 고혈압에 위험한 계절이 될 수 있다는 점을 주지시켜드리고 철저한 약제의 복용을 알려주는 편이 좋다고 본다. 일반적으로 노인에서의 고혈압에는 이뇨제와 장시간 작용하는 dihydropyridine 계열의 칼슘 차단제가 무난하리라고 보여지며, 최근 ACE 억제제가 뇌졸중의 예방에 상당한 효과가 있었음이 광범위하고 전향적인 연구에서 알려졌었다.    노인 고혈압의 특징은 레닌 활성도가 낮은 경우가 많고 교감신경활성에 관련된 부작용이 적고 여러 동반된 질환에도 도움을 줄 수 있는 lacidipine과 같은 dihydropyridine 계열의 칼슘 차단제를 사용하게 되는 경우가 많다. 또한 칼슘 차단제는 이뇨제나 베타 차단제와는 달리 당대사에 관련되는 인슐린 저항성, 지질대사, 전해질 농도 변화 등의 여러 대사성 문제에 대해 악화시키는 부작용이 없으며, 죽상동맥경화증의 진행을 억제하는 효과도 알려져 있어 노인성 고혈압의 치료에 도움이 크리라고 기대된다.   그리고 겨울철의 추운 환경에서 안지오텐신 수용체가 증진될 수 있다는 점, 동시에 세포외액 및 혈액양의 증가도 동반될 수 있다는 점 에서 안지오텐신 수용체 차단제나 이뇨제도 유용할 수 있으리라고 본다.  심근 경색증 후의 고혈압 환자나 협십증이 동반된 고혈압 환자에서는 베타 차단제의 사용이 특히 겨울철에는 더욱 더 고려가 되어야 한다. 그러나 천식이나 기관지 경련이 동반된 노인성 고혈압환자에서는 베타 차단제는 금기하여야 한다.    일반적으로 노인에서는 확장기 혈압보다도 수축기 혈압이 심혈관 질환의 위험인자로의 중요성이 더 높다고 확인되어 있으며, 노인에서 특히 겨울철에 상승될 수 있는 수축기 혈압의 강하에는 ACE 억제제나 베타 차단제에 비하여 칼슘 차단제와 이뇨제가 더 효력이 있는 것으로 확인되어져 있다(Fig.6). 그러나 단독요법보다는 여러 약제의 병합요법이 필요한 경우가 많아 환자 개인에 따라 적절한 약제의 선택이 필요하리라고 본다.     [출처 : DiaTreat Vol2. No4.]