[순환기내과] 초기단계의 급성 심근경색

이 방 헌 한양대 의대 서울병원 심장내과 Bang-Hun Lee, M.D. & Ph.D. Division of Cardiology, Dept. of Internal Medicine, Hanyang University Hospital, Hanyang University College of Medicine.

급성 심근경색의 병인   죽상반이 파열되어 혈소판이 활성화되고 관상동맥내 혈전이 형성되어 관상동맥 혈류가 장애를 받는 질환들을 급성 관동맥 증후군이라고 하며 이 중  급성 심근경색에서는 관상동맥 혈류가 차단되어 심근 괴사가 일어난다. 이러한 관동맥 질환의 발생은 죽상반의 파열, 혈전 형성, 혈관 수축 외 최근에는 염증이 주요한 병태생리로 대두되고 있다.   1. 염증 과거에는 주로 지방이 혈관벽에 축적되어 죽상반이 형성된다고 생각했으나 최근에는 단핵구에서 기원한 대식세포와 T 임파구가 관여하는 염증반응이라고 생각되고 있다. 죽상반은 저밀도지단백의 변형과 증가, 흡연, 고혈압, 당뇨에서 생성되는 유리기, 유전적 변이, 혈중 호모시스테인의 증가, 감염 등에 의해 혈관내피세포가 손상되고 이에 대한 염증 반응으로 생성된다. 염증에 의해 대식 세포, 임파구가 증가, 활성화되어 각종 사이토카인 들이 분비되어 국소적 괴사가 일어나고 평활근 세포가 증식하여 섬유조직이 형성되고 재구성되어(remodeling) 지질과 괴사 조직의 핵(core of lipid and necrotic tissue)과 섬유성 모자(fibrous cap)가 형성된다. Herpes virus와 chlamydiae가 죽상동맥경화와 관계가 있다는 보고가 많지만 아직 명확한 증거는 없다.   2. 혈전 혈전은 죽상동맥경화 병변의 초기 단계의 형성에 주요 인자이며 진행된 단계에서는 죽상반이 파열되어 혈소판을 활성화시켜 급성 관동맥 증후군을 일으킨다. 혈소판은 손상받은 내피세포, 노출된 콜라겐, 대식세포 등에 잘 부착되고 활성화되어 사이토카인들을 분비하고 이들이 평활근 세포, 단핵구를 증식시키고 또, 활성화된 혈소판은 arachidonic acid를 분비하여 prostaglandin과 thromboxan A2 로 변형되어 강력한 혈관 수축과 혈소판 응집을 일으키고 leucotriene으로 되어 염증반응을 증폭시킨다.     급성 심근경색의 치료    과거에는 급성 심근경색을 Q파 심근경색, 비 Q파 심근경색으로 구분했으나 요즘에는 ST절 상승 심근경색과 ST절 비상승 심근경색으로 나눈다. 이는 ST절 상승 여부에 따라 치료방법이 다르기 때문인데, ST절 상승 심근경색의 치료 목표는 가능한한 빨리 혈류가 완전히 차단된 관동맥을 재관류시켜 심근괴사를 줄이는 것이고, ST절 비상승 심근경색은 파열된 죽상반을 안정화시키고(stabilization) 관동맥 수축을 제거해 심근 허혈 증상을 해소하고 ST절 상승 심근경색으로의 진행을 막는데 목표가 있다.   급성 심근경색에 의한 사망의 절반이 병원에 도착하기 전에 일어나며 주로 심실세동에 의해 일어난다. 이들 중 절반 이상이 제세동에 의해 구조될 수 있다. 급성 심근경색이 의심되는 환자가 응급실에 도착하면 즉시 초기평가와 함께 재관류 여부와 방법을 결정해야 한다.     급성 심근경색이 의심되면 즉시 aspirin 160~325mg을 씹어서 먹이고 비관으로 산소를 공급한다. 혈압이 낮지 않으면 흉통을 줄이기위해 nitroglycerin 설하정, morphine, 베타 차단제를 투여한다 정맥 주사 heparin이나 저분자량 heparin을 투여하고 심근 허혈이 지속되거나 고위험군, 경피적 관동맥 중재술 예정인 환자에서는 glycoprotein IIb/IIIa 차단제를 투여한다.   심전도에서 연속된 2 유도 이상에서 1mV 이상의 ST절이 상승했거나 새로운 각차단이 나타나면 혈전용해제 투여나 일차적 관동맥 중재술을 통한 재관류 방법을 신속히 결정해야 한다. 급성 심근경색 및 급성 관동맥 증후군의 치료는 1) 허혈 증상과 심근 손상을 줄이기 위한 항허혈 치료, 2) 항혈전 치료, 3) 관동맥 협착을 해소하기 위한 혈관 재관류술, 4) 장기적으로 죽상경화반의 안정화를 위한 위험인자 조절과 약물치료로 나눌 수 있다.   1. 항허혈 치료 항허혈 치료는 관동맥의 확장과 심실 부하를 감소시켜 심근의 산소 공급과 산소 소모의 균형을 개선시켜 심근 허혈을 해소하여 증상을 없애고 심근 손상을 줄이는 것이 목표이다. nitroglycerin은 심실의 전·후부하를 줄이고 관동맥을 확장시켜 허혈 부위로 혈류를 증가시킨다. morphin은 흉통을 줄이고 급성 폐부종에서 투여할 수 있다.   베타 차단제는 심근의 산소 요구량을 줄여 흉통과 경색 심근의 크기를 줄이고 부정맥의 발생을 줄여 심허혈과 심근경색의 재발과 사망률을 줄이므로 금기가 없는 한 투여해야한다.      ACE 억제제는 좌심실 재형성을 통해 급성 심근경색 후 사망률을 줄이며 이는 특히 좌심실 기능부전이나 심부전 환자, 당뇨, 노인, 전벽 경색등 고위험군에서 효과가 높으므로 발작 24시간 이내에 모든 급성 심근경색 환자에서 투여하고 심부전 환자는 평생 투여해야한다. 칼슘 길항제는 베타 차단제나 nitrate를 충분히 쓰는 환자에서 허혈 증상이 지속되거나 혈압이 높을 때 투여할 수 있으나 속효성 칼슘 길항제는 절대 금기이다.   2. 항혈전 치료 항혈전 치료는 급성 심근경색의 중요한 병태생리에 대한 치료로서 급성 심근경색의 재발 및 사망을 줄인다. aspirin은 모든 종류의 관동맥 질환에서 심혈관계 발작을 줄이고 단기, 장기 사망률을 감소시키므로 최우선적으로 지속적으로 투여해야 한다. Thienopyridine계의 항혈소판제제는 ADP antagonist로 ticlopidine과 clopidogrel이 있는데 CAPRIE 연구에서는 clopidogrel을 심혈관계 합병증이 있는 환자들에게 투여하였을 때 심각한 부작용 없이 aspirin에 비해 심혈관계 위험율을 8.7% 감소시켰다고 보고하였고 CURE 연구에서는 aspirin단독으로 사용한 환자에 비해 aspirin과 clopidogrel을 함께 사용한 경우 심혈관계 사망, 심근경색, 뇌졸중의 발생을 20% 감소시킨 결과가 나왔다.   그러므로 Thienopyridine계의 항혈소판제제는 아스피린을 복용할 수 없는 경우나 stent시술 후 재협착을 줄이기 위해 aspirin과 함께 투여한다. Clopidogrel은 ticlopidine과 유사하지만 부작용이 적다. Glycoprotein IIb/IIIa 차단제는 수용체를 비가역적으로 차단하는 abciximab과 가역적인 eptifibatide 와 tirofiban이 있는데,  발병 6시간 이내에 tPA를 투여한 급성심근경색 환자를대상으로 한 IMPACT-AMI 연구와 abciximab과 저용량의 reteplase를 병용한 SPEED연구에서 대조군보다 glycoprotein IIb/IIIa 차단제를 투여한 군에서 유의하게 TIMI 3 flow가 많았다.   EPIC 연구에서는 abciximab이 고위험 관동맥 성형술을 받는 환자에서 30일째 허혈성 합병증의 발생을 35% 줄였고 CADILLAC 연구에서도 6개월 MACE(Major Adverse Cardiac Event)가 abciximab을 투여한 군에서 유의하게 낮았다. 따라서 급성 심근경색 환자에서 glycoprotein IIb/IIIa 차단제는 혈전 용해제를 사용하는 군뿐 아니라 일차적 경피적 중재술을 받는 환자들에서도 효과적임을 알 수 있었다. ST절 비상승 심근경색이나 불안정 협심증에서도 PERSUIT(eptifibatide)와 PRISM PLUS(tirofiban) 연구에서 glycoprotein IIb/IIIa 차단제가 허혈성 합병증을 유의하게 감소시키는 것으로 나타났다. 하지만 아직 장기적인 효과에 대해서는 더 연구가 필요하다.   저분자량 heparin은 표준 heparin보다 장점이 많은데 HART II 연구는 tPA를 사용한 급성심근경색 환자에서 표준 heparin과 enoxaprin을 비교한 결과 enoxaprin군이 TIMI 3 flow가 높고 7일 재폐쇄율이 낮다고 보고하였으나 장기 생존율에 대한 효과는 더 연구가 필요하다.   3. 재관류 ISIS-2 연구에 의하면 혈전 용해제는 급성 심근경색 환자의 사망률을 25% 감소시켰으며 aspirin과 함께 사용한 경우 42% 감소시켰다. 여러 혈전 용해제들의 효과는 서로 비슷한 것으로 생각되며 중요한 것을 투여할 때까지 걸리는 시간이다. 일차적 경피적 중재술과 혈전 용해제의 효과를 비교한 GUSTO-IIb 연구에서는 일차적 경피적 중재술군이 accelerated tPA 군보다 30일 사망, 심근경색증, 뇌졸중의 빈도가 유의하게 낮았다. 심인성 쇽 환자를 포함시킨 SHOCK 연구에서도 일차적 경피적 중재술군이 초기 내과적 치료군보다 30일 사망률과 6개월 사망률이 낮았다.   Stent는 중재술의 가장 중요한 방법으로서 PAMI Stent 연구에서는 심인성 쇽을 제외한 급성 심근경색증 환자를 대상으로 풍선 확장술을 실시하고 stent가 가능한 경우 stent를 시술하였는데 stent군이 풍성 확장술만 한 군보다 TIMI 3 혈류의 빈도가 높았고 30일 이내에 발생한 중요한 합병증이 유의하게 적었다.   여러 연구에서 ST절 상승 심근경색에서 일차적 경피적 중재술이 혈전 용해요법보다 효과적인 방법으로 증명되었지만 이는 경험이 많은 시술자가 환자가 병원에 도착하고 60~90분 내에 시술을 하는 경우이다.   1999년 ACC/AHA guideline에서는 ST절 상승 심근경색 환자에서 일차적 경피적 중재술을 1) ST절 상승 심근경색 진단 후 90분 이내에 풍선확장이 이루어 질 수 있는 경우, 2) 응급 관동맥수술, 뇌졸중, 사망을 초래하지 않고 TIMI 혈류 2~3 획득률이 90% 이상, 3) 응급 관동맥우회수술률 < 5%, 4) 일차적 경피적 중재술를 계획한 환자의 85% 이상에서 실제로 시술을 하고, 5) 사망율이 <10%인 경우에만 실시할 것을 권하고 있고 그렇지 않은 경우는 혈전용해제 치료를 권하고 있다.   ST절 비상승 심근경색은 조기 비침습적인 치료(early conservative strategy)와 조기 침습적인 치료(early invasive strategy)로 나눌 수 있는데 조기 비침습적인 치료는 약물 치료에도 불구하고 안정시나 조금만 활동을 해도 흉통이 나타나거나, ST변화가 있는 경우, 비침습적 검사에서 위험도가 높은 경우 관상동맥 조영술을 실시하고 조기 침습적인 치료는 금기가 없는 한 초기에 관상동맥 조영술을 실시하여 그 결과에 따라 혈관재관류를 실시하는 방법이다.   VANQWISH 연구에서는 비침습적인 치료가 조기 침습적인 치료보다 우월한 것으로 나타났으나 TIMI IIIB에서는 조기 침습적인 치료가 유리하게 나타났다. 하지만 이 두 연구는 stent나 glycoprotein IIb/IIIa 차단제가 사용되기 전이므로 현재와는 차이가 있다. 최근의 FRISC II에서는 조기 침습적인 치료가 조기 비침습적인 치료보다 장기적으로 우월한 것으로 나타났다.   현재 조기 침습적인 치료는 충분한 약물 치료에도 불구하고 안정시나 경한 활동시에도 허혈이 지속되는 경우, 심부전 증상이 생기거나 악화된 경우, 비관혈적 검사에서 고위험군인 경우, 좌심실 기능이 저하된 경우(좌심실 구혈률 <40%), 혈역학적으로 불안정한 경우, 심실 빈맥, 최근 6개월 이내에 경피적 관동맥 중재술을 받은 경우, 과거 관동맥우회술을 받은 경우, 급성관동맥 증후군이 재발하는 경우, 혈관 재관류에 금기가 없으면서 ST절 하강이 있거나 심근 손상의 지표가 양성인 경우 선택할 수 있다.   4. 관상동맥 우회술 급성 심근 경색에서 관동맥 우회술이 도움이 되는 경우는 중재적 시술이 어려운 좌주간지 질환, 판막 질환에 동반된 심한 3혈관 질환, 심실 중격이나 유두근 파열 등 급성 심근 경색에 합병된 질환과 해부학적으로 중재적 치료가 어려운 경우이다. 과거에 비해 술전 상태가 안좋은 환자들이 많음에도 수술 결과는 향상되었지만 아직도 급성 심근 경색 환자가 24시간이내에 수술하는 경우, 특히 Q파 심근경색에서 수술 사망률이 50%로 매우 높고 수술 전후 심근 경색의 위험도가 3배나 높다.   [출처 : DiaTreat Vol3. No1.]