[호흡기내과] 천식의 단계적 치료(2002 GINA 가이드라인)

윤 호 주 한양대학교 서울병원 내과 Ho-Joo Yoon, M.D. & Ph.D. Dept. of Internal Medicine, Hanyang University Hospital, Hanyang University College of Medicine

서 론   천식은 전세계적으로 유병률이 증가하고 있어 각 나라마다 심각한 건강문제로 대두되고 있다. 분자생물학의 발전에 따라 천식의 발병기전이 새롭게 밝혀지고 있지만 천식으로 인한 사망률, 이환율이 여전히 감소하지 않고 있다. 따라서 이러한 문제를 해결하기 위해 1992년 천식의 진단과 치료를 위한 국제지침이 제정된 이후, 미국국립보건원의 NHLBI(National Heart, Lung, and Blood Institute)와 세계보건기구가 함께 GINA(Global Initiative for Asthma) 지침을 발표하였다.   특히 천식이 사회문제가 되고 있는 국가의 천식치료 의사에게 치료 가이드라인을 제시하였으며 우리나라에서도 1998년 이를 바탕으로 우리 실정에 맞는 한국의 기관지천식치료 지침서를 발간하였다. 본고에서는 최근 2002년 수정 보완된 GINA 가이드라인과 1998년 대한 천식 및 알레르기학회에서 발간한 지침서를 바탕으로 성인 천식의 단계적 치료에 대하여 논하고자 한다.     치료원칙과 목표(표 1)     천식을 효과적으로 치료하기 위해서는 환자 및 그 가족에 대한 교육이 중요하다. 이를 바탕으로 환경관리를 철저히 하면서 적절한 약물로 치료하면 정상인과 같이 거의 모든 활동을 할 수 있다. 천식치료의 원칙은 1) 천식의 급성발작을 예방하기 위해 환자마다의 대책을 마련할 것 2) 악화의 초기나 전조기에 적극적 치료를 시작할 것 3) 기도의 염증반응이 천식의 주 병리이므로 회피요법과 항염증치료를 중시할 것 4) 환자의 주관적 증상에만 의존하지 말고 최대호기유속 등 객관적 자료를 지표로 삼을 것 등이다.   천식의 치료는 환경관리 및 회피요법, 약물요법 및 면역요법으로 구분할 수 있는데 본 글에서는 천식의 장기 치료에 있어 단계적 약물치료에 대해 논하고자 한다.     천식 치료 약물   천식 치료 약물은 경구나 주사로 투여하는 대신 기도에 직접 고농도의 약물을 전달하여 치료효과는 극대화하면서 부작용은 최소화하는 흡입제를 선호하고 있다. 흡입제에는 정량식 흡입기(metered dose inhaler, MDI), 건조분말 흡입기(dry powder inhaler), 연무기(nebulizer) 등이 있다.   천식 치료약물은 크게 두가지로 나눌 수 있는데, 기도폐쇄의 증상을 수분내에 완화시켜 천식발작을 빨리 멈추게 하는 증상완화제(생명구원제, reliever)와 기관지의 염증을 억제하여 천식발작을 예방하는 예방약제(질병조절제, controller)로 구분한다. 따라서 증상완화제에는 빠른 시간내에 기관지확장 효과를 보이는 약물들이 속하고, 예방약제에는 항염증제와 지속성 기관지확장제가 포함된다. 즉, 증상완화제에는 속효성 베타2항진제, 항콜린제, 속효성 테오필린, 경구 및 주사용 부신피질 스테로이드제가 있다. 예방약제에는 흡입용과 경구용 부신피질 스테로이드제, 크로몰린과 네도크로밀, 서방형 테오필린, 지속성 베타2항진제, 항류코트리엔제가 있다.   1. 증상완화제 1) 속효성 베타2항진제 베타2수용체에 선택적으로 작용하여 세포내 cAMP를 상승시켜 수분내에 기도평활근을 이완시킴으로써 기도확장 효과가 나타난다. 기도확장 효과는 4∼5시간 지속되며, 급성천식 발작의 치료와 운동유발성 천식의 예방에 매우 유용하다. 이 약제는 천식의 장기조절 계획에서 필요시에만 사용하는 약물이므로 이 약물의 사용빈도가 많아 1개월에 1통(canister)을 초과하면 현재의 치료가 부적절한 것으로 판정하고 치료약물을 조정해야 한다.   2) 항콜린제 항콜린제는 베타2항진제에 비해 기관지확장 효과가 떨어지고 작용발현 시간이 늦어 일차적 기관지 확장제로 사용하지는 않는다. 베타2항진제와 병용하여 사용하거나 베타2항진제에 대해 부작용이 있는 환자, 만성폐쇄성 폐질환이 동반되어 있는 노인 천식환자에서 사용할 수 있다.   3) 테오필린 속효성 테오필린이 기도확장 효과를 지니고 있다. 혈중 적정 치료농도는 5∼15 μg/ml이며 혈중농도가 높을 경우 구역질, 구토, 경련, 빈맥 및 부정맥이 나타날 수 있어 주기적 혈중 농도 측정이 필요하다. 최근에는 저용량 테오필린이 항염증 작용이 있음이 밝혀졌다.   4) 스테로이드 약효 발현이 4시간 이상으로 비교적 늦지만 중증천식 발작의 경우 경구 및 주사용 스테로이드를 조기에 사용하여 악화된 기도 염증반응을 조절함으로써 증상완화제의 효과를 얻을 수 있다.   2. 질병 조절제 1) 스테로이드 스테로이드제는 세포막의 인지질대사에 관여하는 효소를 억제하여 류코트리엔 등의 생성을 억제하며, 호산구를 비롯한 여러 알레르기성 염증세포에 작용하여 사이토카인이나 화학매체의 유리를 억제하고 염증세포의 활성화를 억제한다. 또한 베타2 교감신경 수용체 수를 증가시키고 활성화시켜 베타2 항진제에 대한 반응도를 높인다. 지속성 천식 환자들은 스테로이드 흡입제를 규칙적으로 사용하는 것이 추천되며 경구 스테로이드가 장기간 필요한 경우에는 격일 아침요법이 부작용을 줄이기 위해 권장된다. 때때로 치료 도중 천식이 악화되면 3∼10일간의 전신적 스테로이드를 추가하여 증상이 없어지거나 최대호기유속이 추정치의 80%이상이 될 때까지 투여한다.   전신적 스테로이드를 장기간 사용하거나 1일 1 mg이상의 흡입 스테로이드를 장기간 사용할 경우 부신억제, 혈압상승, 백내장 등의 전신적 부작용이 발생할 위험이 있다. 흡입 스테로이드의 국소적 부작용으로는 목이 쉬거나 입안에 캔디다증이 생길 수 있으므로 사용후 입안을 헹구거나 흡입보조용기(spacer devices)를 사용한다. 현재 개발되어 있는 흡입 스테로이드는 <표 2>와 같다.     2) 크로몰린(cromolyn)과 네도크로밀(nedocromil) 비반세포막을 안정화시켜 화학매체분비를 억제하며 부작용이 적은 약제이다. 흡입제로만 유용하고 흡입시 간혹 기침을 유발할 수 있다. 충분한 효과를 보기위해서는 4∼6주 이상 사용하여야 판단할 수 있다. 소아천식에서 경증 지속성 천식환자에게 일차적으로 투여해 보는 것이 좋으며 중증천식의 경우 스테로이드 감량효과를 기대할 수 있다.   3) 서방형 테오필린   4) 지속성 베타2항진제 1회 투여로 작용시간이 12시간 이상 지속되므로 야간천식과 운동유발성 천식을 예방하는데 유용하다. 급성천식발작에서는 사용하지 않고 항상 항염증제와 병용한다. 고용량 흡입스테로이드를 단독으로 사용하는 것보다 저용량 혹은 중간용량 흡입스테로이드에 이 약제를 병용하는 것이 천식치료에 더 효과적이다.   5) 항류코트리엔제 류코트리엔은 비반세포, 호산구, 호염기구에서 유리되는 화학매체로 기도 평활근의 수축, 점액의 분비, 혈관 투과성의 증가, 염증세포에 대한 화학주성과 활성화에 관여한다. 류코트리엔 합성억제제(Zileuton)와 류코트리엔 수용체 길항제(Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast) 등이 개발되어 있다. 경증과 중등증 천식의 일차치료제로 사용되기도 하지만 흡입스테로이드에 비해 효과가 다소 떨어진다.   아직 단계적치료에서의 위치는 확립되어 있지 못하고 더 많은 임상경험이 필요하다. 항염증효과가 있어 스테로이드 요구량을 줄일 수 있으며 경구용으로 사용이 편하다. 부작용으로는 warfarin의 반감기를 늘릴 수 있고, 특히 Zileuton은 간독성이 드물게 보고되어 있다.     천식의 실제치료(단계적 치료)   기관지천식은 천식의 심한 정도에 따른 단계적 치료를 권장하고 있다. 즉, 간헐성 천식, 경증 지속성 천식, 중등증 지속성 천식, 중증 지속성 천식으로 분류하고 각 단계별로 치료지침을 제시해 주고 있다. 천식이 잘 조절되지 않고 증상이 지속되면 단계를 올리고 증상이 잘 조절되고 3개월 이상 유지되면 치료단계를 낮춘다. 이전의 GINA 지침에서는 치료전 임상증상과 폐기능검사를 기준으로 천식의 심한 정도를 평가하였으나, 새로이 발표한 지침에는 치료 중의 천식의 중증도 분류도 함께 제시하였다.   천식의 심한 정도에 따른 분류는 <표 3, 4>와 같다. 천식을 중증도를 기준으로 분류하고, 이에 따른 단계적치료를 하고 있다. 2002년에 수정·보완된 GINA 지침은 <표 5>와 같다. 최근 흡입 스테로이드와 흡입용 지속성 베타2항진제의 병합요법이 주 치료로 관심을 받고 있는데 2002 GINA 지침에서도 중등증 지속성 천식의 1차 치료로서 병합용법을 권장하고 있다. 현재 국내에 시판중인 병합요법 약물로는 GSK의 Seretide(fluticasone + salmeterol) Diskus와 Seretide Evohaler가 각 용량별로 있고, AstraZeneca의 Symbicort(budesonide + formoterol)가 있다. 급성 천식발작의 경우도 치료지침을 제시하고 이에 따를 것을 권장하고 있다.             결 론   기관지천식은 천식의 심한 정도를 평가하고 가이드라인에 따른 치료를 권장하고 있다. 그러나 치료지침은 다만 가이드라인일 뿐이고 환자의 상태, 교육정도, 치료에 대한 순응도, 각 나라의 문화적 배경과 관습 및 약제의 접근 용이성 등 여러가지를 평가하여 치료의사는 치료효과를 높일 수 있는 방법을 선택하여야 한다.    2002년 GINA 가이드라인에서는 스테로이드와 지속형 베타2항진제의 혼합흡입제 사용이 중등증 지속성 천식부터 주 치료약제로 강조되고 있어 병용흡입요법이 광범위하게 사용될 것으로 예견된다. 향후 분자생물학의 발전과 함께 새로운 치료표적과 약제의 개발로 천식치료 가이드라인은 계속 수정·보완될 것이다.   [출처:DiaTreat Vol.2  No.2]