[호흡기내과] COPD(만성폐쇄성폐질환)의 치료대책

이 상 도 울산의대 서울아산병원 호흡기내과 Sang-Do Lee, M.D. & Ph.D. Division of Respiratory, Dept. of Internal Medicine, Asan Medical Center, Ulsan University College of Medicine.

서 론   COPD(만성폐쇄성폐질환)는 세계적으로 높은 사망률과 경제적으로도 많은 비용을 초래하는 주요질환이다. 최근의 보고에 의하면 심장질환, 뇌졸중, 감염 등 대부분의 주요 질환들의 유병률과 사망률이 점점 감소하고 있지만, COPD만은 그 유병률과 사망률이 증가하고 있다. 2002년 대한 결핵 및 호흡기학회와 보건사회연구원이 전국 200개 지역, 18세 이상 성인 9,243명을 대상으로 실시한 COPD 실태조사에서 국내 45세 이상 남자의 12%, 여자 5.6%, 평균 8.7%가 COPD 환자인 것으로 조사된 바 있다.    한편 COPD가 비가역적인 질환이고 마땅한 치료제가 없다는 기존의 인식하에 상당수의 의사들이 COPD 환자의 진단을 소홀하게 되고 실제 많은 환자들이 COPD에 대한 진단과 치료를 받지 못하고 살아가고 있는 실정이다. 또한 환자들도 COPD 라는 질환에 대한 인식의 부족으로 병원을 덜 찾거나 천식 등의 질환으로 오인하고 지내기도 한다.   최근 COPD의 발병기전에 대한 연구들이 성과를 쌓아가고 새로운 치료법들이 제시됨에 따라 이제 COPD는 더 이상 불치의 병이 아닌 조절 가능한 질환으로 이해되고 있으며 이러한 최근의 변화를 바탕으로 COPD의 치료에 대해 정리해 보고자 한다.     안정상태의 치료   안정적인 COPD를 관리하는 전체적인 접근법의 특징은 질환의 병기에 맞춰 치료를 단계적으로 증가시켜야 하는 것이다. 치료 전략은 병기의 개별적 평가와 여러 가지 치료에 대한 반응에 기초한다.   1. 교육 환자 교육만으로는 운동 능력이나 폐기능을 향상시킬 수는 없지만, 병을 극복하는 능력과 기술, 그리고 건강 상태를 향상시키는 역할을 할 수 있다. 또한 환자 교육은 금연과 같은 구체적인 목표, 향후 진행과 죽음에 관한 문제에 대한 토론과 이해의 시작, 그리고 악화에 대한 환자의 대처 반응 향상 등을 수반할 때 효과적이다.   교육은 의사나 건강 관리자와의 상담, 가정이나 출장 프로그램, 포괄적인 호흡기 재활 프로그램 등의 여러 가지 형태로 이루어질 수 있다. 이는 환자의 환경에 맞춰져야 하고, 상호작용해야 하며, 삶의 질을 향상시키고, 따르기 쉬우며, 실제적이고, 환자나 간병인이 지적, 사회적으로 익숙한 것이어야  한다. 교육 프로그램에 가장 적절한 것으로 보이는 주제는 다음과 같다. 금연, 자기 관리 기술, 호흡곤란을 최소화하는 전략, 도움이 필요할 때에 관한 조언, 병세 악화시 자가 치료와 결정, 향후 방향과 죽음에 관한 문제.   2. 약물학적 치료 약물학적 치료<Table 1>는 증상의 예방과 조절, 병세 악화의 정도와 빈도감소, 건강 상태 증진, 운동 내성 증가를 위해 이용된다. 현존하는 어떠한 COPD 치료 약물도 이 질환의 특징인 지속적인 폐기능의 감소를 개선시킨다고 확인된 적은 없다. 그러나, 그렇다고 해서 증상을 조절하는데 약물을 사용하는 노력을 배제시켜서는 안 된다.   1) 기관지 확장제 기관지 확장제 치료는 COPD의 대증 요법의 중심이다(Table 2).   이는 증상을 예방하거나 감소시키기 위해 정규 처방으로 혹은 증상이 지속적이거나 악화되는 경우 완화를 위해 필요시 처방된다. 치료 효과로서 FEV1을 사용한 용량-반응 관계는 모든 기관지 확장제가 비슷하다. 부작용은 약물학적으로 예측할 수 있고 용량 의존적이다. 흡입제의 형태로 치료제를 투여하면 효과적인 약물 전달에 대한 주의와 흡입기 사용 기술에 대한 교육이 필수적이다.   COPD 치료에 흔히 사용되는 기관지 확장제로는 β2-항진제, 항콜린제, methylxanthine이 있다. 약물의 유용성과 환자의 반응에 따라 선택이 이루어진다. 모든 종류의 기관지 확장제가 COPD 환자들의 FEV1을 호전시키는 것은 아니지만 이들의 운동능력을 향상시킨다. 정기적인 지속성 기관지확장제 치료는 속효성 기관지 확장제 치료보다 효과적이고 편리하다. 그러나 보다 비싸다. 정기적인 지속성 β2-항진제의 사용이나 지속성 항콜린제는 건강상태를 증진시킨다.   Theophylline도 COPD에 효과적이나 그 부작용 때문에 흡입용 기관지 확장제가 선호된다. 다른 기전과 작용시간을 가지는 약물의 병용은, 부작용은 비슷하거나 덜하면서, 기관지 확장 정도를 상승시킬 수 있다. 안정적인 COPD에 있어서, 속효성 β2-항진제와 항콜린제의 병용은 단독 사용시보다 FEV1을 훨씬 더 그리고 지속적으로 개선시키며, 90일 간의 치료 기간 동안 속성내성 (tachyphylaxis)을 보였다는 증거도 없다. β2-항진제, 항콜린제, 혹은 theophylline의 병용은 폐기능과 건강상태를 더욱 향상시킬 수 있다. 약물의 수가 늘어남에 따라 대개 비용도 증가하므로, 부작용이 제한 인자가 아닐 경우 하나의 기관지 확장제의 용량을 늘림으로써 동등한 효과를 볼 수도 있다.    2) 부신피질 홀몬제 흡입용 부신피질 홀몬제에 의한 정규적인 치료는 COPD 환자들의 지속적인 FEV1의  감소를 개선하지 못한다. 그러나 대규모 임상 결과는 정기적인 흡입용 부신피질홀몬제 치료가 FEV1<추정치의 50%(III단계: 중증의 COPD; IV단계: 심한 중증의 COPD)와 반복적인 악화 (예를 들면, 지난 3년 동안 3번)의 증상을 가진 COPD 환자에게 효과가 있다는 증거를 제공한다. 이러한 치료는 건강상태의 향상과 악화횟수의 감소를 보여준다. COPD에 있어서 흡입용 부신피질홀몬제의 장기간 안전성과 용량-반응 관계는 알려진 바가 없다.    COPD 환자에 있어서 경구용 부신피질홀몬제의 장기간 사용은 권장되지 않는다. 이러한 치료로 장기적인 효과를 얻는다는 증거가 없다. 게다가 전신적 부신피질홀몬제의 장기간 치료의 부작용인 스테로이드성 근 질환은 진행된 COPD 환자에 있어서 근육약화, 기능감소, 호흡부전의 원인이 된다.    3) 기타의 약물학적 치료 ① 예방주사 : 인플루엔자 예방주사는 COPD 환자의 심한 병증과 사망을 약 50% 감소시킬 수 있다. 사멸되었거나 살아있는 불활성화된 바이러스를 함유하는 백신이 권장되며, 매년 한번(가을)이나 두번(가을과 겨울)씩 접종받아야 한다. 23개의 유독성 항원형을 함유하는 폐렴구균 예방주사가 사용되어 왔지만, COPD 환자에게 일반적으로 사용하는 것을 지지하는 자료는 충분치 않다.   ② α -1 Antitrypsin 첨가요법 : 유전적으로 α -1 Antitrypsin이 심하게 결핍되고 폐기종이 발생한 젊은 환자가 α-1 Antitrypsin 첨가 요법의 대상이 될 수 있다. 그러나 이 방법은 매우 비싸고, 대부분의 나라에서 불가능하며, α -1 Antitrypsin 결핍과 관계 없는 COPD의 경우 권장되지 않는다.   ③ 항균제 : 감염에 의한 COPD의 악화나 다른 세균성 감염을 치료하는 경우를 제외하고는 항균제의 사용이 권장되지 않는다.   ④ 점액 용해제(점액 운동성, 점액조절제) (ambroxol, erdosteine, carbocysteine, iodinated glycerol) : 점성 객담이 있는 약간의 환자들에게는 점액 용해제가 효과가 있지만, 전체적인 효과는 매우 적다. 그러므로, 현재 이러한 약물의 광범위한 사용은 권장되지 않는다.   ⑤ 항산화제 : 항산화제, 특히 N-acetylcysteine은 병세 악화의 빈도를 감소시킨다고 나타났으며, 재발성 악화 환자의 치료에 도움이 될 수 있다. 그러나 시험 사용의 결과가 조심스럽게 평가된 후에 일상적인 사용이 권장되어야 한다.   ⑥ 면역 제어제(면역 자극제, 면역 조절제) : COPD에 대한 면역 자극제의 사용에 대한 연구는 이 약제가 악화의 정도(빈도는 아니지만)를 감소시킴을 증명하였으나, 이러한 결과가 재확인되지는 않았다. 그러므로, 현재 이 요법의 정규 처방은 권장되지 않는다.   ⑦ 진해제 : 기침은 COPD의 성가신 증상이기는 하지만 중요한 방어적인 역할을 한다. 그러므로 안정적인 COPD에 있어서 진해제의 정규 사용은 금기이다.   ⑧ 혈관 확장제 : 안정적인 COPD 환자에 있어서, 흡입되는 nitric oxide는 환기-관류 균형의 변화된 저산소성 환기조절의 변화 때문에 가스교환을 악화시킬 수 있으므로 금기이다.   ⑨ 호흡 자극제 : 정맥 내 제형으로 사용 가능한 비특이성 호흡기 자극제인 doxapram은 안정적인 COPD에 권장되지 않는다. Almitrine bismesylate를 안정된 COPD 환자에게 정규 처방하는 것도 권장되지 않는다.   ⑩ 마약 : 경구 혹은 비경구 진통제의 사용은 진행된 COPD 환자의 호흡곤란을 치료하는데 효과적이다. 흡입용 진통제가 효과적이라는 것은 자료가 충분하지 않다. 그러나 몇몇 임상시험에서 호흡곤란을 조절하기 위해 morphine을 사용하는 것은 심각한 부작용을 초래할 수 있는 것으로 나타났으므로 효과가 있는 일부의 환자들에게만 사용해야 한다.   ⑪ 기타 : Nedocromil, leukotrine 조절제, 그리고 대체 치료요법(예를 들면 약초, 침술, 동종 요법)은 COPD 환자에게 적절히 시험된 적이 없으므로 현재 권장되지 않는다.   4) 비약물적 치료 ① 재활 호흡 재활의 목표는 증상을 감소시키고, 삶의 질을 향상시키며, 일상 생활에서의 신체적이고 감정적인 참여를 증가시키는데 있다. 이러한 목표를 달성하기 위해 운동 손상, 상대적인 사회적 고립, 기분 변화 (특히 우울증), 근육 쇠약, 체중 감소를 포함한 폐 외적인 문제까지 다룬다.   모든 COPD 환자의 운동 내성과 호흡곤란 및 피로 증상 모두가 개선됨으로써 운동 훈련 프로그램으로부터 이익을 얻는다. 입원환자, 외래환자 및 재택 환자에 대한 재활 프로그램의 이점이 보고되었다. 이상적으로, 호흡기 재활 프로그램은 여러 분야의 건강 전문가를 포함하여야 한다. 개괄적인 호흡 재활 프로그램은 운동 훈련, 영양 상담, 그리고 교육을 포함한다   ② 산소요법 만성호흡부전환자에서 장시간 (하루 15시간 이상)의 산소 투여가 생존률을 높인다는 것이 증명되었다. 이는 혈액 역학과 혈액학적인 특징, 운동 능력, 폐 기능, 그리고 정신 상태에도 좋은 영향을 끼칠 수 있다. •장시간의 산소요법은 일반적으로 다음과 같은 IV단계: 심한 중증 COPD 환자에게 도입된다. •과호흡 여부와 상관없이 PaO2가 7.3 kPa(55 mmHg) 이하이거나 SaO2가 88% 이하인 경우; 혹은 폐 고혈압, 울혈성 심부전을 암시하는 말초 부종, 혹은 적혈구 증가증 (hematocrit>55%)의 증거가 있다면, PaO2가 7.3 kPa(55 mmHg)과 8.0 kPa(60 mmHg) 사이거나 SaO2가 89%인 경우 장기 산소요법의 목표는 초기 PaO2를 최소한 8.0 kPa(60 mmHg)까지 증가시키거나 SaO2를 최소한 90%로 만드는 것인데, 이렇게 함으로써 적절한 산소의 전달로 인해 중요한 장기의 기능이 유지될 것이다. 장시간 산소요법 사용의 결정은 깨어 있는 시간의 PaO2치를 근거로 하여야 한다. 처방에는 항상 산소 공급원(가스 혹은 액체), 전달 방법, 사용시간, 안정시와 운동시 및 수면시의 전달 속도가 명시되어야 한다.   5) 외과적 치료 ① 폐포 절제술 (bullectomy): 주의깊게 선택된 환자에서 이 시술은 호흡곤란을 감소시키고 폐 기능을 향상시키는데 효과적이다. 환자의 폐포 절제에 대한 적합성을 결정하기 전에 흉부 전산화 단층 촬영, 동맥혈 가스 측정, 포괄적인 호흡 기능 검사는 필수적이다.   ② 폐 용적 감소술 (LVRS): 약간의 고무적인 보고가 있음에도 불구하고  폐용적 감소술은 아직 증명되지 않은 일시적인 완화용 외과 조치이다. 여러 대단위의 무작위 연구가 폐 용적 감소술의 효과와 비용을 기존의 치료 방법을 열심히 시행했을 때와 비교, 조사하기 위하여 현재 진행 중이다. FEV1＜추정치의 20%인 환자와 HRCT의 균질한 폐기종 또는 DLCO＜추정치의 20%인 경우에는 수술을 하더라도 이득이 없을 것 같으며 폐용적 감소술 이후에 사망위험이 높아진다. 이 연구의 추가적인 결과가 알려지기 전까지는 폐 용적 감소술의 광범위한 사용은 권장될 수 없다.   ③ 폐 이식: 적절히 선택된, 매우 진행된 COPD 환자에게서 폐 이식은 삶의 질과 기능을 향상시킨다고 나타났다. 폐 이식이 언급되는 기준은 FEV1＜추정치의 35%이고, PaO2＜7.3~8.0 kPa(55~60 mmHg)이며, PaCO2＞6.7 kPa(50 mmHg)이고, 2차적인 폐고혈압이 있는 경우이다.     폐 외 소견의 치료   기류폐쇄(airflow obstruction)가 COPD에서 가장 많이 연구가 되었고 가장 많이 밝혀진 부분이지만, COPD가, 특히 질병의 말기에는, 질병의 이환률과 삶의 질 저하 그리고 아마도 사망률에 까지 영향을 주는 많은 폐외 증상(extrapulmonary manifestation)과 관련되어 있다는 사실을 간과하지 말아야 한다.   본 글에서는 COPD와 연관되어 발생하는 폐순환 이상, 골격근 기능이상, 골다공증 및 체중감소 등에 대해, 특히 이러한 영향들에 대한 가능한 치료적 접근에 주목하여, 문헌고찰과 함께 정리를 해보고자 한다. COPD 환자는 병태생리에서 언급된 영향 이외에도 호르몬 이상과 같은 교정이 가능할 것으로 생각되는 폐외 영향이 있을 것으로 보이지만 이에 대해서는 알려진 바가 거의 없다.   COPD는 이러한 관점에서 전신적인 질병으로 간주해야 한다. 이러한 COPD의 전신적인 영향들은 환자를 총체적으로 치료하는데 있어서 간과를 해서는 안 되는데 왜냐하면 이러한 영향들을 해결하는 중요한 방법들이 있기 때문이다. 폐외 영향에 대한 조기 인지와 치료가 긴 COPD의 경과 동안에 삶의 질을 개선시키고 심지어 생존기간을 연장할 수 있을 것으로 기대해 본다.   1. 폐고혈압(pulmonary hypertension)과 폐성심(cor pulmonale)의 치료 COPD에 동반된 폐고혈압의 근본적인 치료는 결국 그 원인이 되는 COPD 자체의 치료가 될 것이다. 그러나 COPD의 자연경과를 바꿀 수 있는 치료가 없는 현재 이 환자들의 치료는 일부 저산소혈증을 동반한 환자를 대상으로 하는 기산소요법외에는 대부분 폐성심에 의한 증상을 감소시키는 것에 국한되어 있다. 최근 COPD 초기에 관찰되는 폐순환의 변화 또는 폐고혈압을 대상으로 한 치료법에 대한 연구들이 진행 중이나 아직 임상에 적용될 정도로 유의하게 알려진 것은 없다. 1) 장기산소요법    (Long-Term Oxygen Therapy: LTOT)   2) 이뇨제 COPD에 동반된 폐성심 환자에서 이뇨제는 심부전의 증상과 가스 교환장애를 호전시키는 데 도움이 된다. 그러나 이뇨제의 부적절한 사용은 체내 수분의 양을 감소시켜 오히려 심박출량이 감소할 수 있고, 저칼륨혈증과 대사성 알칼리증을 유발해 과탄산혈증을 악화시킬 수 있다.   3) 디기탈리스(digitalis) 폐성심의 우심부전에서 디기탈리스의 유용성은 확실하지 않으며 오히려 COPD에 동반되는 저산소혈증, 저탄산혈증, 또는 전해질이상 등이 디기탈리스 독성의 위험을 높여 일반적으로 사용이 권장되지는 않는다.   2. 골격근의 기능이상의 치료 일반적이진 않더라도 COPD환자들에게서 신체적인 부적절함(deconditioning)이 흔하고 이러한 환자들은 호흡재활프로그램에 참여하도록 해야 한다. 일반적인 재활프로그램을 시행하기로 결정한 후에 운동을 지속적으로 시행하지 않는다면 그러한 프로그램의 이득을 얻을 수 없기 때문에 환자에게 지속적인 유산소 및 근력운동의 중요성을 강조해야 한다. 영양부족이 있는 경우에는 치료가 필요하다. 글루코코르티코이드는 근력에 악영향을 주기 때문에 장기간의 경구복용시에는 최소한의 용량으로 감량해야 한다.   3. 골다공증의 치료 경구용 스테로이드 사용이나 나이와 같이 비가역적인 위험인자가 있는 경우에 골다공증의 발생 가능성이 아주 많다. 이미 발생한 경우에는 적절한 검사를 시행해야 한다.(예를 들어 DEXA 스캔) 만약에 뼈의 무기질 밀도가 낮은 것이 확인되면 비스포스포네이트, 칼슘제재 (1500mg/d 까지), 비타민 D(400IU/d)를 함께 투여하여 치료를 시작하는 것이 적절하다. 이런 약물병합투여는 지금까지 성별에 관계 없이 그리고 글루코코르티코이드에 의해 발생한 골다공증에 대해서도 골밀도를 증가시키고 골절률을 낮추는 것으로 밝혀졌다.   4.  체중감소의 치료 낮은 체질량지수를 가지고 있거나 체질량지수가 감소되는 경우에는 규칙적인 식사보충을 통한 열량섭취의 증가 및 영양사의 도움을 받을 수 있도록 노력을 해야 하겠지만 이러한 방법 단독으로는 일관되게 체중의 증가와 근력의 향상을 유도해 내기는 힘들고 호흡재활프로그램을 함께 할 수 있도록 해야 한다.  그렇게 하더라도 지속적인 체중증가를 얻어내기는 힘들다. 식사보충과 호흡재활치료와 함께 동화호르몬이나 성장인자 등과 같은 다른 치료법을 병행하는 경우 더 나은 효과를 기대할 수 있다.     결 론   환자를 쇠약하게 하는 호흡기 증상들(특히 호흡곤란)은 COPD의 흔한 증세이고 임상의의 주의를 가장 많이 요구하는 것들이다. 현재는 이러한 호흡기 증상들을 치료하는데 매우 유용한 몇몇의 약들이 사용 가능하다. 여기서 더 나아가 임상의들은 COPD 환자들에게서 이러한 호흡기 증상 이외에 호흡기 외적인 문제들에 대해서도 인식하고 있어야 한다.   COPD환자들의 폐순환 이상, 근골격계 기능이상, 골다공증, 체중감소 등의 폐외 증상에 대한 배려가 환자들의 삶의 질의 향상에 중대한 영향을 줄 것이다. 각각의 이러한 폐외 증상에 대한 치료로는 여러가지 방법들이 있는데, 여기에는 재활프로그램, 영양보조의 관심, 금연과 금주, 경구 또는 흡입 코르티코스테로이드의 사용의 제한 등이 포함된다. 특정 약물치료도 고려가 되어야 하는데 이러한 약물로는 골다공증의 치료를 위해 비스포스포네이트, 비타민 D, 칼슘제재 등을 사용할 수 있고, 가능하다면 테스토스테론 치료를 고려해 볼 수 있다.   [출처 : DiaTreat Vol.4, No.1]