[외과] 폐암수술의 최신지견

심  영  목  성균관의대  삼성서울병원 흉부외과 Young Mog Shim, M.D.  Dept. of Thoracic  Surgery, SungKyunKwan University College of Medicine

서  론 일부 암의 치료에 있어서의 괄목할 만한 의학적 발전이 의료인의 마음을 들뜨게 하고 있지만, 현재까지 비소세포 폐암 치료의 가장 효과적인 방법은 암의 절제이다. 만약에 환자가 수술을 견딜 수 있는 상태이고, 수술시 완전 절제를 할 수 있다면 수술후 장기 생존을 기대할 수 있다. 그러나 불행히도 매년 발생하는 폐암 환자의 25~30%만이 수술로 치료 가능한 상태이다. 수술의 위험도 및 사망률은 수술후의 처치가 발달함으로써 많이 낮아졌으며 수술방법 및 수술전 항암요법이나 방사선치료 유무에 의하여 영향을 받는다. 전폐절제술을 시행한 후의 수술 사망률은 좌측인 경우 5%, 우측인 경우 9%로 예상되고 폐엽절제술을 시행한 경우의 사망률은 3%로 예상된다.   전폐절제술의 수술후 사망률이 이와 같이 높고, 전폐절제술을 받은 경우는 수술후 회복된 경우에도 호흡곤란 등이 많아서 삶의 질이 떨어질 확률이 높으므로 수술전 검사를 철저히 하여 가능한 전폐절제술을 피하는 것이 필요하고, 그대신 소매절제술의 비율은 늘리도록 노력하여야 한다. 수술전 항암치료나 방사선치료를 실시한 경우 높은 수술후 이환율과 사망률을 예상할 수 있으나 예상 밖으로 별 차이 없는 결과를 보이는 보고들이 많다. 수술방법 및 수술후 예후를 결정하는데 꼭 필요한 병기결정 방식은 오래동안 발전되어 왔고 현재도 발표되는 자료를 근거로 계속 변경되고 있다.   1978년 Naruke팀이 종격동 림프절을 지도화(mapping)하여 예후에 영향을 줄 수 있다는 것을 발표한 후1) 이것이 미국흉부외과학회(American Thoracic Society)에 받아들여졌고 2), 1986년 Mountain이 예후를 분류의 중심축으로 하여 체계적인 병기체계를 만들어서 소개하였다. 1997년 여러 병원에서 치료받은 5,319명의 환자들의 자료를 분석한 후 병기 I 과 II를 병기 IA, IB 및 병기 IIA, IIB로 분리하고, T3N0M0를 병기 III에서 병기 IIB로 옮겼으며 분리종양결절(separate tumor nodule)이 같은 폐엽에 있는 경우는 T4로 하고 다른 폐엽에 있는 경우에는 M1으로 하는 새로운 병기체계를 발표하였다.3)  이 병기체계는 현재 그 가치에 대하여 연구 되어지고 있다.   수술전 검사후 병기 I 또는 II로 밝혀진 경우에는 수술로 제거해주는 것이 치료의 원칙이나, 병기 II의 5년 생존율이 50%미만이므로 복합치료법으로 생존율을 높이기 위한 시도들이 진행되고 있다. T3상태의 암은 원칙적으로 제거가 가능하며 일부 보고에서 매우 좋은 수술후의 생존율을 볼 수 있다. N2 림프절에 암세포가 있는 경우에는 수술후 예후가 나쁘므로 수술전 방사선치료나 화학요법을 선행시키는 경우를 생각해 봐야 한다.   병기 IIIA 환자에 대해서 수술전 항암치료를 실시하여, 현저히 좋은 생존율을 보고한 그룹들 때문에 종격동 림프절 양성인 병기 III 환자의 수술에 대해서도 큰 희망을 갖게 됐지만 연구 자체에 몇가지 문제가 있었고, 그와 같은 결과가 다른 그룹에서는 아직 발표되지 못하고 있으므로 좀더 관찰이 필요하겠다.   병기IIIB 환자 중 절제가 가능한 일부에서는 절제후 5년 생존율 17%전후의 비교적 좋은 결과를 나타낸 연구들이 있지만20) 원칙적으로는 완치를 위한 방법으로 수술을 선택할 수는 없겠다. 한 장기에 국한하여 전이가 있는 경우의 환자 중 일부에 대해서 동시에 암종을 제거하고 항암요법을 실시하여 환자의 생존에 도움을 줄 수 있는데, 대표적인 것이 뇌로의 단일전이이다. 하지만 병기 IIIA이상의 경우 수술을 시도하는 것은 아직 제한적인 시도일 뿐이고 일반적인 치료법이라고 할 수는 없다.     본  론 본문에서는 폐암을 각 병기별로 나누어 병기별 치료원칙과,  그 동안 발표되어진 국내·외 논문들의 결과 및 아직 발표되지는 않았지만, 삼성서울병원에서 비교적 단기간에 많은 수술이 이루어져 초기부터 모든 환자에 대하여 종격동경 검사를 실시하여(그림1) 수술전 진단의 정확성을 높이는데 노력하여 온 그 결과를 게재하여 독자들이 치료방침을 정하는데 도움이 되고자 한다.   1. 병기 I (IA;T1N0M0, IB;T2N0M0) 종양이 흉벽이나 종격동을 직접 침범하지 않았으며 기관 분기부(carina)로부터 2cm 이상 떨어져 있고 폐문 림프절이나 종격동 림프절을 침범하지 않았으면 병기I 비소세포 폐암에 해당된다. 병기I 비소세포 폐암에 대해서 완전 절제술을 실시할 수 있다면 80% 이상까지도 5년 생존을 기대할 수 있다.4∼9) 같은 병기I 안에서도 크기가 3cm 이하인 경우 치료 5년 후의 생존 가능률이 61%이지만 3cm 보다 큰 경우는 30%로 통계적으로 의미 있는 차이를 보이므로 병기I을  암종의 크기 3cm를 기준으로 IA 와 IB로 나누었고3), 생존율을 높이기 위한 시도로 IB에 대해서는 protocol study로 수술후 항암치료가 시도되고 있다.(CALGB 9633)   병기I 폐암의 수술성적에 대한 보고는 많지 않다. 1995년 뉴욕 MSKCC의 마티니 등의 보고가 가장 많은 환자를 대상으로 한 것으로 생각된다. 이 보고에서 598명의 병기I 환자의 5년 생존율은 75%였고, 10년 생존율은 67%였으며 특히 T1 폐암 291명의 5년 생존율은 82%였고 10년 생존율은 74%였다. 우리나라의 결과도 최근 두 곳에서 발표되었는데 5년 생존율이 각각 64.1%와 58.9%였다(Table 1).   삼성서울병원에서는 1995년 1월에서 1998년 12월 사이에 182명의 환자가 병기I의 폐암으로 수술을 받았다. 이중 병기 IA가 60명 IB가 122명이었다. 154명의 환자는 폐엽절제술을 받았고 16명은 이엽절제술(bilobectomy)을 12명은 전폐절제술을 받았다. 가능한 한 폐기능을 보존시키기 위해서 이중 12명의 환자에 대해서는 소매폐엽절제술(sleeve lobectomy)을 실시하였다. 병기I 전체환자의 5년 생존율은 82.3%였으며, 이중 37명(20.3%)의 환자는 재발하였다.   2. 병기II(IIA;T1N1M0, IIB;T2N1M0, T3N0M0) 1997년 새로운 병기체계가 적용되기 전까지는 종양이 폐실질 내에 국한되어 있고 폐문 림프절까지 침범한 경우만 병기II에 해당되었으나, cumulative 5-year survival rate이 cT2N1M0 24%, cT3N0M0 22%로 별 차이가 없는 것으로 조사되어 새로운 병기체계에서는 T3N0M0가 병기IIIA에서 IIB로 조정이 되었다.   1992년 MSKCC의 마티니(Martini) 등이 보고한 병기II  환자 214명에 대한 분석과10), 1986년 MD Anderson 암센터의 Mountain 등이 분석한 결과를 보면11) 병기II에서 수술후 5년 생존율은 40%정도로 예상할 수 있는데, 일부의 환자에게 보조요법을 실시하였던 것을 감안할 때 만족할 만한 결과라고 볼 수 없다. 특히 수술후 약 60%의 환자가 재발하고 이중 대부분이 원격전이된 것을 생각하면 좀더 효과적인 보조요법을 찾아낼 필요가 있다.   원자력병원에서는 병기II 수술후 보조요법의 효과를 확인하기 위하여 1989년부터 환자를 두 군으로 나누어서 한 군에게는 수술후 방사선 치료를 실시하고 다른 한 군에게는 MVP 항암제를 투여한 결과 방사선 치료군은 5-year disease free survival rate이 52.0%였고 항암치료군은 74.0%로 유의한 차이가 있다는 발표를 하였다. 또한 방사선 치료군에서의 2년 내 재발율은 42.9%, 항암치료군에서는 2년내 재발율이 17.2%였다는 결과를 보고하여 병기II에서 수술후 항암치료가 환자의 생명을 연장시킬 수 있다는 결과를 발표하였다12).    하지만 아직 많은 논문에서 수술후에 보조요법을 실시한 경우가 실시하지 않은 경우보다 월등한 결과를 보인다는 결론을 내지 못했으므로 수술후의 보조요법에 대해서는 신중할 필요가 있다고 생각한다(Table 2). 삼성서울병원에서 수술 받은 121명의 병기II 폐암환자의 생존율은 4년 생존율이 42.37%였는데(미발표 자료) 이는 마티니(1992)나 샤(1996)의 결과와 비슷함을 알 수 있다.   병기II에 새로 편입된 T3N0M0의 대부분은 종양이 흉벽을 침범한 경우인데, 1999년 MSKCC에서 발표한 결과를 보면 전체 34명의 환자 중 완전 절제가 가능했던 환자의 5년 생존율은 32%, 불완전 절제를 실시한 경우는 4%, 절제를 못한 경우는 0%였고, N0인 경우의 5년 생존율은 49%, N1은 27%, N2는 15%13)였다는 것을 보면 흉부외과의사가 T3N0M0 환자에 대해서는 과감한 절제술 및 흉벽 복원술을 실시하여 환자에게 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.   3. 병기 IIIA (T3N1M0,  T1~3N2M0) 병기 IIIA는 종양이 주위조직으로 침범했거나, N2 림프절에 암이 전이된 경우에 해당되는데 이 병기의 치료법은 아직 정해진 바 없고 병원마다 치료법의 차이를 보이고 있다.   우리나라에서는 1993년에서 1996년 사이에 몇 군데 병원에서 수술후 결과를  5년 생존율 30% 전후로 발표하였는데 (Table 3) 충분한 수의 환자를 확보하지 못하여 좀더 많은 자료의 추가가 필요한 것으로 생각된다.   삼성서울병원에서 수술 받은 환자 58명의 3년 생존율은 43.89%였는데(미발표) 이 또한 향후 좀 더 오랜 추적기간이 필요할 것으로 생각된다. 일반적으로 N2 림프절 양성인 병기 IIIA의 생존율은 매우 나쁜 것으로 되어 있으나, 1983년의 마티니의 보고에서 볼 수 있는 것처럼 N2 림프절 양성이 수술후 발견된 경우에는 3년 생존율을 50% 정도로 기대할 수 있다. 1999년 몇몇 일본 의사들에 의해서도 비교적 좋은 생존율이 보고 되었다(Table 4).   1994년 스페인의 Rosell 등은 60명의 수술 가능한 병기 IIIA 폐암환자를 무작위 표본 추출로 각각 30명씩 두 군으로 나누어서 한 군에는 수술전 화학요법을 실시한 후 수술을 실시하고 다른 군에게는 수술전 화학요법 없이 수술을 실시한 후 두 군을 비교한 결과 정중생존율(median overall survival)이 26개월 대 8개월로 의미 있는 차이가 있었고, 재발율도 56% 대 74%로 통계적으로 유의한 차이가 있다고 발표하였다.14) MD Anderson암센타의 Roth 등도 역시 같은 해에 60명의 환자를 대상으로 수술전 화학요법+수술±수술후 화학요법군(28명)과 수술만 받은 군(32 명)으로 나누어서 비교하여, 추정 3년 생존율을 각각 56%와 15%로 발표하였다.15) (이 연구는 연구 도중 각군의 차이가 심한 것으로 나타나 윤리적인 문제로 중단됨) 요즘은 종격동 검사를 포함한 수술전 검사에 의해 임상병기IIIA로 판단되는 경우 수술전 화학요법 또는 화학요법+방사선요법을 실시한 후 수술을 실시하는 추세이다.   4. 비디오 흉강경수술 (VATS ; video-assisted thoracoscopy) 비디오 흉강경을 이용한 수술을 흉부외과 분야에서도 많이 이용하고 있다. 특히 다한증, 폐조직 생검, 늑막 생검 및 흉막 유착술에서는 매우 유용하게 쓰이고 있다. 조직 생검이나 늑막 검사 등을 위해서는 작은 피부절개만으로도 수술이 가능하므로 환자에게 작은 부담만 준다는 장점이 있다(그림2, 3).   폐암 수술에서 비디오 흉강경은 몇몇 그룹에서 적극적으로 이용되고 있는데, 1998년 메키나 등은 병기 I 환자 233명을 비디오 흉강경을 이용하여 수술한 후 4년 생존율을 70%정도로 발표하였고, 1999년 루이스 등은 214명의 폐암 환자를 비디오 흉강경을 이용하여 수술한 후 평균 34개월간 추적한 결과 177명의 환자가 살아 있었다는 보고를 하였다(Table 5).   그러나 비디오 흉강경으로 폐암 환자를 수술하는 경우 환자를 잘 선별하고 외과의가 충분한 기술을 갖고 있는 경우에는 개흉술로 수술하는 것과 다를 바 없는 생존을 기대할 수 있다고 했으나, 아직까지는 개흉술에 의한 폐암의 해부학적 적출 및 림프절 적출이 표준 수술로 되어 있으며 폐암이 폐의 말초부위에 있고 폐의 틈새(fissure)가 잘 발달되어 있는 일부 환자에 대해서만 비디오 흉강경을 이용한 폐암 절제술을 실시하는 것이 원칙이다.     결  론 폐암도 초기에 발견하여 수술하면 비교적 좋은 치료결과를 얻을 수 있고, 수술결과는 국내나 국외의 결과가 큰 차이가 없으므로 병기 I 이나 II인 경우 적극적인 수술을 실시해야 하겠고, 병기 IIIA 중 N2(+)인 경우 수술전 검사에서 림프절에 암세포가 전이된 경우에는 암을 절제하더라도 예후가 불량하므로 종격동 검사 등을 실시하여 의미 없는 수술이 되지 않도록 노력하여야 하겠으며, 병기III 이상인 경우에는 화학요법이나 방사선치료를 병행하여 치료의 효율을 높이도록 노력하여야 하겠다. 비디오 흉강경수술 등 제한적 수술법은 표준 수술법은 아니지만 선택적으로 실시하여 환자에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다. [출처 : CDMC Vol.1  No.2]