[이비인후과] 비부비동염의 진단과 치료의 실제

이 종 혁 한림의대 평촌성심병원 이비인후과 Jong-Hyouk Lee, M.D.&Ph.D. Dept. of Otorhinolaryngo-H&N Surgery, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine

일반적인 비부비동염의 유병율은 정확한 국내 자료가 없는 상태이나, 미국의 경우 일년에 10억 예가 발생하며 이들 대부분은 바이러스 감염에 2차적으로 생긴다. 개인에게 있어 비부비동염이 신체적, 기능적, 정서적으로 미치는 영향은 관절염이나 관상동맥질환, 당뇨같은 만성질환과 견줄만하다.     원인 및 병원균   부비동은 비강내 4쌍 존재하고 각각 고유의 자연공을 가지고 있으며, 부비동 점막에서 생성된 분비물은 자연공을 향하여 지속적으로 운동하는 점액섬모장치에 의해 배출된다. 그러나 물리적, 화학적, 분비학적 및 정신적 인자들이 비점막과 부비동 점막에 영향을 주며 영양상태, 한랭, 고온, 다습, 건조 등의 환경적 인자도 상기도 감염증과 함께 부비동 감염의 유발인자가 된다. 국소적 인자로는 비강 및 주위기관의 골격이상, 알레르기, 치아상태, 이물질 및 종양 등이 있다. 이외에도 선천적 악안면 기형, 원발성 섬모운동 이상증 등과 유전적 요인이 원인이 될 수 있다.   원인균으로는 바이러스, 세균, 진균 등이 있는데, 바이러스성 부비동염은 급성 부비동염의 50%를 차지하고 상기도 감염시 발병하며, 원인 바이러스로는 Rhinovirus, Para-influenza, Echo 28, Coxsacki A21, Respiratory syncytial virus, adenovirus가 있다. 세균성 부비동염의 원인균은 성인의 급성 부비동염의 경우 Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes group A,B,C, Hemophilus influenzae이며, 소아의 경우는 Streptococcus pneumoniae, Branhamella catarrhalis, Hemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes group A,C, Streptococcus pyogenes α- hemolytic type 등이며, 만성 부비동염의 경우는 Staphylococcus, Streptococcus, Hemophilus 종 및 혐기성 세균 등이 원인이 된다.   분비물에 악취가 있으면 Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium 등의 혐기성 세균에 의한 감염이며, 대개 치성감염과 동반된다. 신생아의 경우는 이외에 Listeria monocytogenes, gram (-) 장내박테리아가 포함된다. 진균성 부비동염은 비교적 드물며 Mucormycosis, Candidiasis 및 Asper gillosis 등의 질환이 대표적이다.     증 상   부비동염의 임상증상은 환자의 연령, 감염의 급성 또는 만성 여부 및 해부학적 위치에 따라서 특징적인 증상을 보인다. 미국 이비인후과 학회에서는 1) 안면부의 압박감이나 통증, 2) 두통, 3) 코막힘, 4) 농성비분비물, 5) 미열, 6) 호흡시 악취, 7) 상악치통 등 7가지 증상 중 3가지 이상 나타날 때 이비인후과 의사의 진찰을 권유하고 있다.   국소증상으로는 급성 상악동염의 경우 협부통과 상악치열의 치통이 있다. 급성 전두동염에서는 이마에 국한된 동통과 두통을 동반한다. 동통은 아침 기상시에 시작해서 정오 경에 가장 심하고 오후에는 소실된다. 급성 사골동염에서는 비근부와 안와 깊숙이 동통을 호소하고 안구를 움직일 때 동통이 심하다. 급성 접형동염은 범부비동염의 형태로 오는 경우가 많으며, 앞서 열거한 여러 증상과 함께 안와 깊숙한 부위, 후두와 혹은 두정부에 동통이 있고 때로는 유양동에 방사통을 호소한다.   만성부비동염은 증상이 다양하고 애매모호하다. 자각증상은 비폐색, 화농성 혹은 점액농성 비루, 후비루, 두통, 안면부 통증 또는 중압감과 후각장애 등이다. 합병증이 동반된 경우는 고열이 있을 수 있고, 발생 부위에 따라 안와내 증상, 두개내 증상, 골수염 등이 동반된다.      진 단   환자의 증상과 병력 및 이학적 검사가 진단의 중요한 단서가 된다. 이학적 검사로는 가장 간단한 방법으로 해당 부비동 부위의 압통이 있을시 진단적 의의를 가진다. 전비경 검사상 대부분 급성 비염을 동반하므로 비점막의 발적과 종창을 관찰할 수 있으며, 비강 전반에서 농성 분비물을 볼 수 있다.   비갑개를 점막수축제로 수축시켜 농성 분비물이 중비도에서 나오면 전두동, 상악동, 전사골동 부위에, 상비도에서 나오면 후사골동, 접형동 부위의 염증을 의심할 수 있다. 이러한 검사는 비내시경 검사를 이용하면 좀더 정확히 할 수 있다.   철조법은 상악동과 전두동에 쓰이는 보조 진단법으로, 상악동 검사시 철조등을 입에 물거나 하안와의 중간에 놓고 검사를 하고, 전두동 검사시에는 상안와능의 내측면 아래에 철조등을 놓고 검사한다. 이검사법은 10세이하의 소아에서는 연조직과 골조직의 두께가 두꺼워서 임상적으로는 유용하지 않다.   초음파 촬영은 급성 부비동염의 추적관찰시 반복적인 방사선 검사대신에 도움이 된다. 방사선학적 검사는 진단의 보조적 수단으로 사용되며, 일반적으로 후두비부방향검사법 (Water’s view), 후두전두방향촬영법 (Caldwell’s view), 좌우방향촬영법 (Lateral view)을 주로 사용한다. Water’s view는 상악동과 전사골동, Caldwell’s view는 전두동, Lateral view는 전두동과 접형동, 아데노이드 비대증 등이 가장 잘 관찰된다. 단순방사선 검사상 침범된 부비동의 혼탁, 수면 (Fluid level) 혹은 동점막의 비후소견 등이 보이며, 특히 동내 수면의 관찰은 부비동염 진단의 중요한 소견이다.     전산화 단층 촬영은 부비동의 해부학적 구조를 보는데 도움이 되나 합병증이 병발한 경우가 아니고는 급성기에는 통상적인 진단방법으로 이용되고 있지는 않다. 과거에 수술을 받았던 환자나 사골동염, 접형동염 또는 종양이 의심될 때는 전산화 단층 촬영이 유용하며, 술전검사로 많이 시행한다. 촬영시기는 아직도 논란이 있으나, 최소 2주간의 충분한 항생제 및 항히스타민제, 점막수축제 혹은 스테로이드를 경구 복용하고 촬영전 코를 푼 후 점막수축제의 비강내 분무가 권해지기도 한다.   자기공명 영상은 진균성 부비동 질환과 부비동 악성질환의 영상 진단방법으로 중요한 정보를 제공한다. 이외 보조적 검사법으로 비강통기도 검사, 음향비강통기도 검사, 후각기능 검사, 점액섬모기능의 측정, 알레르기 검사 등이 있으며, 치료에 보조적 정보를 제공한다.      치 료   부비동염의 치료원칙은 적절한 항생제를 충분히 투여하며, 자연공을 통한 부비동의 배액과 환기를 유지시키고 발병의 선행요인을 개선하는 것이다. 이를 위해 고려해야 할 점은 첫째, 비강 및 부비동을 개별적으로 취급할 것이 아니라 전 호흡기의 일부로 취급하여야 한다는 것이다.    즉 기관지 및 폐를 침범하는 질환이 비강 및 부비동의 질환도 일으킬 수 있는 것이며, 속발하는 병리적 변화 및 임상적 증상 발현은 특정한 부위의 감염의 심각도에 따라 부비동염, 후두염, 폐렴 등과 같은 질환을 일으키게 한다. 둘째, 현재 세균성 부비동염은 감소하는 추세이며 알레르기성 비염이나 만성 부비동염은 증가하는 경향이 있어 치료시 고려하여야 한다. 셋째, 부비동염의 치료의 목적은 비강 및 부비동의 통기 및 배농의 개선에 있으므로 이를 위해 병적 상태에 있는 부비동의 기능을 회복시키고 비강내의 해부학적 이상을 교정하여야 하며, 부비동염은 치료하면 완치되나 재발하기 쉬운 질환임을 주지하여야 한다.   급성 부비동염의 기본적 치료는 적절한 항생제를 충분히 투여하는 것이다. 외과적 처치는 급성기에는 하지 않으며 충분한 항생제 투여 후의 효과를 관찰한 다음 필요하면 아급성기에 간단한 외과적 처치를 한다. 만성 부비동염의 치료의 기본은 크게 보존적 요법과 수술요법으로 나눌 수 있고 전자는 약물요법과 보조요법으로 나눌 수 있다. 내과적 치료에 반응하지 않는 만성 부비동염은 수술적 치료가 필요하며, 수술에는 최근에 널리 시행되어지고 있는 부비동 내시경 수술이 주를 이루며, 드물게 전통적인 방법을 사용하기도 한다.   유소아 부비동염의 치료는 약물치료가 원칙이며 근치수술은 적응이 되지 않는다. 합병증이 병발한 경우 배농을 위한 수술이 적용되며, 합병증의 병발이 없는 부비동염에서 충분한 약물치료에도 불구하고 증상의 호전이 없는 경우 부비동의 환기와 배설을 목적으로 하는 외과적 수술이 적용될 수 있다.   1.내과적 치료 1) 항생제 부비동염의 치료는 주로 경구용 항생제가 필요하지만, 급성의 경우 약 45%에서 항생제 사용없이 회복이 된다. 그러나, 항생제를 사용함으로써 심각한 합병증의 빈도를 감소시킬 수 있어 항생제는 일차 치료제로 처방되고 있다. 감염된 부비동에서 채취한 분비물을 이용한 균배양과 감수성 검사를 통하여 항생제를 선택하는 것이 바람직하다. 치료기간은 논란이 있으나 일반적으로 급성의 경우는 1~2주, 만성의 경우는 3~4주간 항생제를 사용한다.   주요 원인균은 S. Pneumoniae, M. Catarrhalis, H. Influenzae로 부비동염을 일으키는 균의 70%를 차지한다. 또한 M.Catarrhalis의 70%와 H. Influenzae의 30%는 β-lactamase 생성균으로 이에 대해서는 β-lactamase 생성균을 억제하는 항생제를 써야 한다. 합병증이 없는 급성 부비동염시 amoxicillin이 첫번째로 사용되는 약제이다. Amoxicillin은 ampicillin에 비해 2배정도 잘 흡수되고 반감기도 길기 때문에 안전하고 효과적이며 가격이 저렴하다.   β-lactamase 생성균에 대해서는 amoxicillin - potassium clavulate (Augmentin), erythromycin - sulfisoxazole (Pediazole), sulfamexoazole - trimethoprim (Bactrim), cefaclor (ceclor), cefuroxime axetil (Zinnat), cefixime 등이 사용된다. 항생제의 부비동내 농도는 체조직에서 보다 훨씬 낮으므로 최대용량을 10~14일 정도 투여하여야 하며, 항생제 투여후 3일내에 증상의 호전이 없으면 광범위 항생제로 교체가 필요하다. 만일 치료에 반응하지 않거나 심한 합병증이 발생한 경우 항생제를 정맥 주사하거나 부비동을 천자 및 세척할 필요가 있다.   만성 부비동염의 경우 Amoxicilline을 일차 약제로 선택하여 3~4주간 투여한다. 혐기성 혹은 혼합 감염의 빈도가 높으므로 상악동 천자시 복합적 균주를 갖는 성인에서는 Amoxicilline과 metronidazole의 복합투여 또는 Amoxicilline과 Clavulate의 복합제제, sulfamexoazole - trimethoprim과 같은 광범위 항생제를 적절한 용량으로 약 3~4주 정도 충분히 사용하여야 한다.   치료에 완고한 M. Catarrhalis가 주균주인 성인과 소아 만성 부비동염의 경우는 amoxicillin - clavulate와 2세대 cephalosporin과 cefuroxime axetil (Zinnat) 등의 항생제 치료가 필요하다.     2) 점막 수축제 경구용 및 국소용 점막 수축제는 비강혈류를 감소시키는 α- adrenergic agonist들이다. 점막수축제는 좁아져 있는 부비동 자연공을 넓혀서 부비동의 환기와 배액을 용이하게 하나, 섬모운동을 억제함으로써 감염된 물질의 제거를 지연하며, 점막의 혈류를 줄임으로써 산소 분압을 줄여 항생제의 확산을 방해한다.   경구용 제제들(phenylpropanolamine hydrochloride, pseudoephedrine hydrochloride)은 장기간 사용해도 안전하나, 국소용 점막 수축제는 내성발생, 약물성 비염, 금단현상의 위험성 때문에 3~5일 이상 연속적으로 사용해서는 안된다. 경구용 제제들은 흔히 활동항진, 불면증, 배뇨장애 등의 전신적 부작용들을 일으킬 수 있으므로 투여전에는 환자의 심혈관계에 대한 문진 및 혈압측정이 선행하여야 한다. 점막수축제는 MAO inhibitor나 tricyclic antidepressant를 복용하고 있는 환자에 있어서는 금기이다.    3) 스테로이드제 스테로이드제는 경구용 또는 주사를 통한 전신적 투여, 국소용 분무 및 비내 직접 주사로 사용되어 왔다. 스테로이드제의 비폐색 및 울혈 해소, 비용종 감소 효과는 탁월하지만 급성기에는 약 2주정도로 제한하여 사용한다. 장기적으로 사용할 경우에는 전신적 부작용이 생기는지 주기적으로 감시하여야 한다. 당뇨, 결핵, 위궤양, 신질환, 고혈압, 감정적 불안정 등을 가진 환자나 임산부에게는 사용을 금해야 한다.   국소용 스테로이드제는 비점막의 국소염증 반응을 억제시켜주며, 약물성 비염의 증상경감에 유용하다. 부작용으로는 점막부종, 발적, 작열감, 비내 건조감, 비출혈, Candida 감염, 비중격 천공 등이 올 수 있다.   4) 거담제 Guaifenesin과 potassium iodide 등은 비강과 부비동의 분비물의 점도를 묽게 하여 부비동으로부터 분비액의 배액을 촉진한다.   5) 진통제 증상에 따라 동통의 완화를 위하여 진통제를 처방한다.   6) 항히스타민제  소아는 알레르기성 비염이 호발하는 연령군으로 부비동염이 알레르기성 비염에 병발한 경우, 알레르기의 치료도 병행되어야 한다. 항히스타민제와 다른 알레르기 약제들은 환자가 알레르기 질환을 동시에 가지지 않으면 일반적으로 사용되지 않는다.   7) 보조치료제  증기와 생리식염수는 가피형성을 억제해 주고, 분비물을 가습시킴으로써 점액섬모 운동을 촉진시키며, 비강 혈류를 감소시켜 경미한 비점막 혈관의 수축을 나타난다. propylene glycol, olive oil 같은 습윤제로 부비동염의 증상을 객관적으로 호전시킬 수 있다고 알려져 있다. 국소온열요법이 비강내 공기 저항과 혈류량을 감소시킬 수 있으나 재채기나 점액분비에는 의미가 없다. 소나무 기름이나 멘톨 같은 수렴제는 비폐색을 경감시키고, 마늘 같은 향신료는 비점막 수축효과를 지니나 그 효능은 단기간이다.   2. 외과적 치료 비강 및 부비동의 환기나 배액을 도모함을 목적으로 하는 외과적 방법에는 상악동 천자 및 세척, 비내 동개방술, 소아의 경우 아데노이드 절제술과 같은 간접적 방법과 병소의 제거를 목적으로 하는 상악동 근치술, 사골동 비내수술, 비내시경 수술 등과 같은 직접적 접근 방법이 있다.   [출처 : DiaTreat Vol.3, No.3]