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[응급의학과] 개원가에서 알아두면 도움이 되는 응급처치

메디포뉴스 help@medifonews.com
등록 2004-12-01 06:30:33

이 중 의

서울대 의대 응급의학과

Joong-Eui Rhee, M.D. & Ph.D.

Dept. of Emergency Medicine,

Seoul National University Hospital,

Seoul National University College of Medicine

응급 상황은 환자나 의사 모두에게 ‘선택적’이지 않다. 환자가 자신이 원하는 의사나 병원을 골라서 응급진료를 받을 수 없으며 (실제로 이렇게 하고 있다고 하여도 원칙적으로는), 의사 역시 자신이 익숙하지 않은 분야의 응급상황이라고 해서 응급 진료를 회피할 수 없다. 일반 진료를 표방하고 있는 많은 개원가의 의료진들뿐만 아니라 전문과를 표방하고 있는 의료인들도 일반적인 응급처치의 능력은 갖춘 것으로 간주되기 때문에 이 원칙에서 절대 자유로울 수 없다.

심폐소생술

가장 절박한 응급은 당연히 심폐정지이다. 심폐정지에는 심폐소생술이 필요한데, 의과대학이나 수련과정 중에 배웠던 심폐소생술을 제대로 기억하고 실행할 수 있는 의사는 많지 않다. 대학병원과 같은 수련병원도 그러한데, 개원가는 더욱 그럴 것이다. 개원가에 있는 의료인들을 곤란하게 만드는 문제는 2000년에 심폐소생술의 원칙이 새로이 정해졌는데 기존의 그것과는 적지 않게 달라졌다는 사실이다. 더욱 어려운 문제는 심폐소생술이 이제는 더 이상 의사들의 독과점이 아니라는 것이다.

심폐소생술을 전문적으로 혹은 자원해서 학습하는 인력으로는 매년 수백명씩 대학에서 배출되고 있는 1 급 응급구조사가 있고, 응급전문간호사와 119 구급대원들이 있으며, 그리고 소수의 적극적인 일반인들이 있다. 개원가에서도 얼마든지 심폐정지 환자가 발생할 수 있는데, 생각해 보시라, 여러분들의 낡은 심폐소생술을 보호자인 그들이 보고 있을 수 있다는 사실을. 심폐소생술의 결과는 최소한 80% 이상이 사망이다.

여러분 보다 더 잘 하지는 못하더라도 더 잘 알고 있는 그 보호자들은 환자 사망원인을 여러분의 서투름에서 찾으려 할 것이다. 여러분들은 미국심장학회 (AHA : american heart association)에서 권장하는 2000 Guideline의 주요 골자에 대해 잘 알고 있어야 한다.

심폐정지는 8세를 기준으로 성인과 소아를 구분하는데, 심폐정지의 원인과 발현 양상에 있어서 성인과 소아가 차이를 보인다 (Table 1).

성인은 노후화된 혈관의 폐쇄에 의한 허혈성 심장질환이 주 원인이 되며, 초기 심전도 소견은 60~90%가 심실세동 (Vf : ventricular fibrillation)이나 무맥성 심실빈맥 (Vt : ventricular tachycardia)을 보인다. 일부를 차지하는 무맥성 전기활동 (PEA : pulseless electrical activity - 맥박은 만져지지 않는데 심전도상 심장수축을 유발할 수 있는 형태의 전기적 활성이 보이는 것)과 무수축 (asystole)은 특별한 치료법도 없고 생존율도 매우 낮으므로, 성인 심폐소생술의 주 목표는 심실세동 및 심실빈맥에 집중된다.

심실세동과 심실빈맥에 대해서는 전기적 제세동이 특효의 치료법이며 치료효과도 상당히 좋다. 제세동은 빨리 할수록 성공률이 높으므로, 성인 심폐정지를 만나게 되면 즉시 제세동기을 준비해야 한다 (phone first). 그러나, 소아라도 심장 질환이 있거나 심장 수술을 받았던 환자는 심실세동의 가능성을 먼저 생각하고 phone first하는 것이 더 적절하다.

반면에 소아는 혈관과 심장이 모두 ‘새 것’이므로 허혈성 심장질환이 거의 발생하지 않는다. 따라서 거의 대부분의 소아 심폐정지의 원인은 호흡정지로부터 시작된다. 호흡정지에 의한 저산소증이 충분히 깊어진 후에 심장정지가 후발적으로 발생하기 때문에 심전도상 심한 서맥이나 무수축을 보이는 경우가 많으며 이 때에는 심폐소생술을 시행해도 예후가 매우 나쁘다.

그러나 완전한 심장정지까지 진행되기 전에 인공호흡을 통하여 혈액 내에 산소를 공급해 주면 심장정지가 방지되면서 상당히 높은 소생 성공률을 얻을 수 있다. 따라서 일초라도 빨리 인공호흡을 시행하는 것이 무엇보다 급선무이다. 1분간 인공호흡을 시행해도 환자 상태의 호전이 없으면 그 이후에 심정지에 대한 조치를 취해야한다 (phone fast). 성인이라도 급작한 심폐정지의 원인이 익수, 질식, 중독, 및 외상에 의한 경우에는, 호흡정지가 심폐정지의 선행 원인일 가능성이 높으므로 1 분간의 인공호흡을 먼저 시도하기를 권한다 (phone fast).

최근에 응급의료체계가 더 고급스럽고 효율적으로 발전하면서 새로이 알게 된 사실이 몇 가지 있는데, 그 첫째가 소아에서도 기존에 생각하던 것보다 더 많은 심실세동이 관찰된다는 것이다. 이것은 더 많은 소아에게 더 신속히 심전도를 확인하면서 밝혀진 사실이다.

둘째는 초기 심전도에서 심실세동이 아닌 무맥성 전기활동이나 무수축을 보이던 환자도 상당수 생존한다는 것이다. 따라서 무맥성 전기활동이나 무수축이라고 쉽게 환자를 포기해서는 곤란하다.

셋째는 소아에서는 BLS (basic life support)만으로도 소생시킬 수 있는 심폐정지가 상당히 많다는 것이다. 성인의 심폐정지에서 가장 효과적이고 중요한 소생술식은 제세동이다. 심실세동의 초기에는 심전도상 파형이 크고 빠르다가 시간이 흐를수록 점점 파형은 작아지고 늦어진다.

제세동을 시행하면 심전도 파형이 크고 빠른 초기에는 반응을 잘 보이지만, 시간이 지연될수록 점점 제세동에 반응을 보이지 않게 된다. 그래서 성인 심폐정지에서는 어떤 술식 (예를 들면, 정맥경로 확보나 기관삽관)보다도 제세동의 시행을 최우선시 해야 한다는 것이 대원칙이다.

그러나, 눈앞에서 목격된 심폐정지이고 신속하게 심폐소생술이 시행된 경우라면 이 원칙이 맞지만, 우리나라에서 발생하는 대부분의 심폐정지처럼 늦게 발견되고 또 심폐소생술이 지연된 경우에는 이 원칙이 맞지 않는다. 전기적 제세동은 결코 인체에 무해한 것이 아니며 심근세포에 적지 않은 손상을 준다. 반복적인 제세동을 불필요하게 시행하면 심근이 손상되어 소생 성공률은 오히려 감소된다.

소생술이 지연되어 심폐정지 상태가 오래 지속되면, 심근세포는 심한 저산소증으로 인해 산혈증과 고칼륨혈증을 포함한 심각하게 불리한 대사적 환경에 처하게 되며, 결국 심근세포 내의 ATP는 완전히 고갈된다. 이런 상황에서는 전기적 제세동을 하여도 심근세포가 정상적인 탈분극이나 재분극을 할 수가 없으며, 반복적인 제세동에 의한 전기적 손상만 가중될 뿐이다.

가해진 제세동이 성공적이려면, 전체 심근세포 (특히, 좌심실을 구성하는 심근세포)의 85% 이상이 탈분극되어야 한다. 심근세포 내의 에너지원이 고갈된 경우에는, 즉시 제세동을 시행하는 것보다 90 초간의 심폐소생술을 통하여 혈액 속에 산소를 불어넣고 심근세포까지 전달하여 심근세포의 환경을 보다 정상에 가깝게 교정하고 심근세포 내 ATP 생성도 촉진시킨 후 제세동을 하는 것이 더욱 효과적일 것이다. 따라서, 병력과 검진 소견상 충분히 지연된 심폐정지의 경우에 제세동을 서두르기보다는 90초간의 심폐소생술을 먼저 시행하기를 권장한다.

유아의 흉곽압박에는 2 가지의 방법이 있다. 두 방법은 모두 올바른 방법이지만, 그 중 2-thumb 술식이 더 많은 심박출량을 유발하므로 가능하면 이 방법을 사용하기를 권장한다.

과거에 심폐소생술을 익힌 의사들이 범하는 가장 흔한 실수는 흉곽압박술의 빈도를 너무 늦게 하는 것이다. 과거에 추천되었던 80회/분의 압박빈도를 따르고 있다고 주장하는데, 실제로 측정해 보면 그보다 더 늦은 빈도로 압박하는 경우가 대부분이다. 현재 추천되는 압박빈도는 성인에서 100회/분이다. 그러므로, 실제 시행할 때는 일초에 2회의 흉곽압박을 한다는 기분으로 빠르게 압박하는 것이 바람직하다.

기관삽관을 시행하지 않고 안면마스크를 사용하여 폐환기를 시행하는 경우, 과거의 ‘흉곽압박:폐환기의 비율’을 1인 구조자는 15:2로 하며 2인 구조자는 5:1로 하는 것으로 알려져 있다.

변경된 Guideline 2000에서는 2인 구조자도 15:2로 하라고 권장하고 있다. 그 이유는 흉곽압박을 5회 이상 연속적으로 시행해야 비로소 혈액순환이 유발되기 시작되는데, 인공호흡을 하기 위해 5회만 연속으로 압박하게 되면 혈액순환이 막 유발되기 시작할 때쯤에 압박을 중단하게 되어 효과적인 혈액순환이 되지 않는다는 것이다. 기관삽관이 시행된 환자에게는 폐환기를 위해 흉곽압박을 중단할 필요가 없으므로 5:1의 비율로 흉곽압박과 폐환기를 계속하면 된다. 소아에서는 흉곽압박에 비해 인공호흡이 더 중요하므로, 구조자의 숫자에 관계없이 여전히 5:1 원칙이 적용된다.

인공호흡을 하는 방법에도 변화가 있다.

병원에서 시행되는 인공호흡은 대개 흔히 앰부백이라고 부르는 ‘BV (bag-valve) 기구’ 를 사용하여 이루어진다. 기관삽관을 한 경우에는 기관내관에 BV 기구를 직접 연결하고, 기관삽관을 안 한 경우에는 BV 기구에 안면마스크에 연결하여 사용한다. 성인용 BV의 용적은 대개 1,800 mL이고 압박하는 방식에 따라 500 mL에서 1,000 mL 이상을 불어넣을 수 있다 (통상적인 방식으로 가볍게 짜면 400~500 mL를 짜낸다).

과거에는 인공호흡을 할 때, 1,000 mL 전후의 일회호흡용적을 권장하였고 그래서 많은 의사들이 BV 기구를 보다 완전히 압착하여 보다 많은 공기를 빠르게 불어넣으려 노력하는 경향을 보인다. 그런데 이런 노력은 오히려 환자에게 해로운 작용을 하므로 금해야 한다는 것이다. 먼저 안면마스크를 사용하는 경우를 보면, 높은 압력으로 식도가 열리면서 상당량의 공기가 위장으로 들어가게 되어 위장 팽만을 유발하는데, 이것 때문에 위장 내용물 역류를 유발되고 횡격막 상승이 초래되어 폐환기 유순도의 감소와 기도압력 증가가 유발된다.

기도압력의 증가는 다시 더 많은 공기가 위장으로 들어가게 만들므로 악순환이 초래된다. 반면 기도삽관이 되어있는 경우를 보면, 한꺼번에 많은 공기가 가해짐으로써 폐포에 기압손상 (barotrauma)이 유발될 수 있다. 따라서, 과거보다 적은 일회호흡용적을 권장하는 방식으로 변경되었다. 병원에서처럼 40% 이상 산소를 함유한 공기를 사용할 수 있는 상황이라면 체중당 5~6 mL (즉, 70 Kg 환자라면 400 mL 전후)의 일회호흡용적이면 충분하며, 고농도 산소를 사용할 수 없는 상황이라면 체중당 10 mL (70 Kg 환자에서 700 mL)의 일회호흡용적이면 충분한 것으로 권장하고 있다. 40% 이상의 고농도 산소를 투여하기 위해서는 BV 기구에 저장주머니를 부착하여 사용하여야 한다.

심근경색 및 뇌경색

심혈관 혹은 뇌혈관의 폐쇄는 각각 급성 심근경색과 뇌경색으로 이어진다. 아시다시피 이 두 질환은 재관류 요법이라는 특효의 치료법이 있는데, 가능한 경우에는 이 재관류 요법을 반드시 시행해야 한다. 그 이유는 재관류 요법을 시행한 경우와 그렇지 않은 경우간의 치료 결과가 너무 다르기 때문인데, 문제는 재관류 요법이 가능한 시간이 매우 짧다는 것이다.

심근경색은 주로 흉통으로 발현하고, 뇌경색은 편측성 마비로 발현한다. 심근경색은 심전도, 심근 표식자, 및 전형적 증상으로 진단하고, 뇌경색은 신경학적 증상과 CT (혹은 MRI)로 진단한다. 심근경색은 늦어도 증상발현 후 6 시간 이내에, 그리고 뇌경색은 3 시간 이내에 재관류 요법을 시작해야 효과가 있으며 더 빨리 하면 할수록 효과가 더 좋다. 이런 재관류 요법의 시행에는 상당한 시설과 인력이 갖추어져야 하므로 개원가에서는 거의 불가능하다.

따라서 흉통이나 편측성 마비를 호소하며 내원한 환자가 심근경색이나 뇌경색의 가능성이 있다면 시간 소요가 많은 진단적 과정들을 생략하고 재관류 요법을 시행할 수 있는 의료기관으로 가능한 신속하게 전원해야 한다. 진료진이 교체되면서 또 시간 소요가 발생하므로, 6시간 혹은 3시간의 시간 여유가 있다고 생각하지 말고 즉시 전원하는 것이 바람직하다. 심근경색이 의심되는 환자는 심전도 확인 후 저혈압이 없다면 MONA (morphine, O2, nitroglycerin, aspirin)를 투여한 후 즉시 후송하라.

외상

응급의료의 상당부분을 외상 (trauma)이 차지한다. 우리나라에는 아직 적절한 외상구호체계가 구축되어 있지 않아서, 교통사고 등으로 환자가 발생하면 일단 인근의 개원가로 후송하는 것이 일반적이다.

둔상이든 관통상이든 중증 외상환자를 볼 때 명심해야 할 원칙은 환자의 표면적인 해부학적 손상 (말하자면, 골절에 의한 변형, 피부 열상, 및 안면부 손상 등)에 현혹되지 말고, 환자의 생리적인 손상 (말하자면, 빈맥, 저혈압, 의식 저하, 호흡곤란 등)에 주의를 기울여야 한다는 것이다.

그런 원칙을 지키기 위해서 초기 외상처치법을 ‘일차적 조사 (primary survey)’ 와 ‘이차적 조사 (secondary survey)’로 구분하여 시행하고 있다. 일차적 조사는 환자의 생명을 빠르게 앗을 수 있는 치명적인 손상을 신속히 찾아내어 즉시 교정해 주는 것을 목적으로 하며(Table 2), 이차적 조사는 발생한 모든 사소한 손상들을 머리꼭대기에서 발가락 끝까지 다 찾아내고자 하는 것이 목적이다(Table 3).

훨씬 중요한 것이 일차적 조사이므로, 일차적 조사와 그에 따르는 처치가 완료되기 전에 이차적 조사에 관심을 갖는 것은 금기이다. 전신적인 충격을 받은 환자의 일차적 조사에는, 반드시 C-spine lateral, chest-AP, 그리고 pelvis-AP 방사선 촬영을 먼저 시행해야 한다. 앞서의 심근경색 및 뇌경색과 마찬가지로 중증 외상의 치료에도 상당한 시설과 인력이 필요하며, 외상 발생 후 1 시간 이내에 수술적 치료가 가능해야 중증 외상 환자를 수용할 수 있다. 따라서 적절한 시설과 인력이 갖추어져 있지 않은 병원에서 외상환자를 받아서 CT 등을 포함한 이차적 조사까지 시행하고 시간을 많이 소모한 후에 큰 병원으로 재후송하는 일은 지양해야 한다.

예방가능한 외상 사망률의 원인으로서 ‘수술의 지연’ 못지않게 많은 것이 ‘기도 확보의 지연’ 및 ‘호흡 보조의 지연’이다. 환자의 기도 상태와 호흡 상태에 조금이라도 미심쩍은 부분이 있으면 즉각적인 기도 확보와 호흡 보조를 시행하는데 주저함이 없어야 하며, 일단 이것을 확보한 후 적절한 외상처치를 할 수 있는 병원으로 즉시 후송하면 여러분은 현재의 상황에서 최선의 치료를 제공한 것이다.

외상 환자에게 기도 삽관을 시행하고 BV 기구로 양압호흡을 시행할 때 주의해야 할 점은, 긴장기흉 (tension pneumothorax)의 발생이다. 긴장기흉은 양압호흡을 시행하지 않을 때도 얼마든지 발생할 수 있으나, 양압호흡을 시행하면 보통의 기흉을 긴장기흉을 발전시킬 수 있으며 긴장기흉의 발생을 더 빨리 악화시킬 수 있다.

긴장기흉은 발생하면 신속한 흉강감압술이 필요한데, 이것이 지연되면 수 분내에 환자는 사망한다. 교과서에서는 흉부 방사선 촬영을 하기 전에 진단하여 흉강감압술을 시행해야 한다고 권고하고 있는데, 일부 대형 응급의료기관에서 조차도 긴장기흉이 의심되었으나 흉부 방사선 사진을 찍어 확인하려고 하던 중에 환자가 심폐정지를 보여 소생술을 하였으나 환자가 사망하거나 뇌손상 상태로 되어 의료소송에 휘말려 있다. 따라서 전신적인 충격을 받은 외상 환자 중에서 호흡곤란을 호소하는 환자나 양압 호흡 중 폐 유순도가 점차로 감소하는 환자는 반드시 긴장기흉을 한 번쯤 의심해 보아야 한다.

전형적인 긴장기흉의 진단과정은 다음과 같다 : 1) 환자는 심한 호흡곤란을 호소하며 동시에 저혈압을 보인다. 2) 저혈압인데도 불구하고 경정맥이 팽대되어 있다. 3) 흉부 청진상 한 쪽 폐의 호흡음이 잘 들리지 않는다. 4) 그 쪽 흉부를 타진해 보면 과다공명을 보인다. 이 단계에서는 흉부 천자를 시도해 보는 것이 좋은데, 그 쪽 흉부의 쇄골중앙선 (midclavicular line)의 제 2 늑간 혹은 제 3 늑간의 늑골 상연을 따라 21 G 바늘이 달린 10 cc 주사기를 천자하여 공기를 흡입해 본다. 만일 공기가 자유롭게 흡입되면 긴장기흉일 확률이 거의 틀림없으므로 18 G보다 큰 바늘을 3 개 정도 천자하여 응급 감압을 시도한 다음, 빨리 흉관삽관을 시행한다.

외상 후 저혈압을 보이면서도 경정맥 팽대를 보일 수 있는 손상이 또 있는데, 심장눌림증 (cardiac tamponade)과 중증 심근좌상 (myocardial contusion)이 그것이다. 그런데 이 경우들은 흉부 청진상 호흡음인 잘 들리는데 심장음이 잘 들리지 않으므로 구별할 수 있다.

긴급 처치가 필요한 또 다른 흉부 손상으로 개방성 기흉이 있다. 기관 (trachea) 직경의 2/3 보다 큰 개방창이 흉벽에 생기면 기관을 통한 폐환기가 되지 않아서 급속한 호흡곤란에 빠진다. 따라서 일단 흉벽에 난 개방창을 밀폐해 주어야 하는데, 외과적 술식에 익숙한 사람도 신속하게 개방창을 봉합하기는 어렵다.

그래서 비닐과 반창고를 사용하여 그림과 같은 방법으로 밀폐하면 흉강으로 들어가는 공기는 차단되고 흉강에서 나오는 공기는 배출이 되므로 효과적이다. 물론 가능하면 신속히 흉관삽관을 시행하는 것이 중요하다.

드물지만 중요한 또 다른 응급처치법은 절단된 조직이나 손가락의 보존 방법이다.

성공적인 재접합을 위해서는 초기부터 올바른 방법으로 보존되어야 하는데, 일반 원칙은 온도가 낮지만 얼지는 않게, 건조가 되지 않아야 하지만 물에 불지는 않게, 그리고 깨끗해야 하지만 소독약에 직접 닿지는 않게 보존해야 한다는 것이다.

가장 좋은 방법은 절단된 손가락에 묻은 오염물질을 흐르는 물에 짧게 씻어 깨끗이 한 후 생리식염수가 담긴 통이나 비닐봉지에 담근 다음, 통이나 비닐봉지를 밀봉하고, 얼음을 띄운 물을 담긴 더 큰 통에 띄어 오는 것이다.

주의할 점은 1) 너무 오래 물로 씻어 불게 만들지 않는다 2) 조직이 얼음에 직접 닿게 하여 얼게 만들지 않는다 3) 더러운 것을 제거하느라고 절단면을 솔질하거나 문지르지 않는다 4) 베타딘이나 알코올 혹은 과산화수소수 같은 소독약을 직접 조직에 가하지 않는다 등이다. 손가락이 절단된 부위의 지혈 방법도 매우 중요한데, 지혈 겸자를 사용하여 조직을 집거나 실로서 결찰하면 절대로 안 된다. 절단된 손가락을 보존하는 방식과 동일하게 처치한 다음 압박법으로 지혈을 하여야 한다.

기타

경험이 없을 경우 곤란을 겪는 응급처치법 중의 하나는, 외이도에 들어간 벌레가 아직 살아있으면서 계속 고막 쪽으로 파고들어 환자가 심한 통증을 호소하는 경우이다.

후레쉬 등을 사용하여 빛을 쬐면 빛 방향으로 벌레가 나온다는 주장이 있으나 벌레가 커서 외이도 내에서 몸의 방향을 돌릴 수 없는 경우에는 대개 효과가 없다.

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