[혈액종양내과] 유방암의 진단 Diagnosis of Breast Cancer

박 영 석  국립암센터 화학요법센터 센터장 Young Suk Park, M.D., Ph.D. Head, Center for Clinical Trials National Cancer Center

서 론   유방암은 우리나라 암발생 빈도 5위(6.4%)를 차지하며, 여성에서는 위암에 이어 2위(14.7%)를 차지하고 있다. 위암은 감소하는 반면, 유방암은 증가하고 있으며, 사망률 또한 지속적으로 증가하고 있다. 유방암은 조기에 발견하면 완치가 가능할 뿐만 아니라 유방을 보존하면서 치료가 가능하므로, 유방암의 조기검진과 정확한 진단은 반드시 필요하다. 유방암의 위험인자로서 가장 중요한 것은 나이의 증가이다. 미국의 통계를 보면 50대 여성의 경우 40명 중 1명에서 유방암이 발생하는 반면, 70대는 25명 중 1명에서 발생한다. 이외에도 가족력과 BRCA1, BRCA2와 같은 종양억제 유전자의 이상과 관계된 유전적인 요인, estrogen hormone에 노출된 정도, 유방질환의 과거력, 흉부 방사선 조사의 과거력 등도 유방암 발생의 위험인자들이다. 이러한 위험인자를 갖는 여성을 대상으로 완치가 가능한 조기유방암을 발견하는 것은 중요한 일이다.     조기 검진   1. 증상이 있을 때의 검진 전통적인 방법은 자각증상이 있는 여성이 병원을 찾는 것이었다. 이러한 여성에서 유방암을 진단하는 경우는 6.2%이었으며, 이 경우 제 2, 3병기가 대부분이었다.   2, 유방자가검진(breast self examination, BSE) 유방자가검진은 비용도 들지 않고, 위험성이 없는 좋은 방법으로서 널리 자가검진을 권하고 있으나, 실제 효과가 있다는 증거는 없다. 그러나 유방암 환자의 70% 이상이 자가검진에 의해 발견되는 사실에 주목하면 자가검진은 꼭 필요하다고 하겠다. 유방자가검진의 민감도는 12∼25%로 낮은 편이고, 환자의 나이가 많을수록 민감도가 감소하는 경향을 보였다(35∼39세; 41%, 60∼74세; 21%). 1997년에 자가검진과 대조군간의 비교연구에서 진단된 유방암의 크기, 병기 및 유방암에 의한 사망률에 차이가 없음을 보고한 바 있다.   3. 임상진찰(clinical breast examination, CBE)  임상진찰은 유방암의 발견과 병기결정에 중요한 역할을 한다. 자가검진에서 찾지 못한 유방암을 임상진찰로 발견할 수 있다. Canadian National Breast Screening Study에서 임상진찰 및 유방촬영과 임상진찰을 비교하여 진단, 병기, interval cancer 및 사망률에 차이가 없다는 보고가 있을 정도로 임상진찰은 중요하며, 경험있는 의사가 진찰을 하는 경우, 유방종괴의 악성 감별 확률이 70∼90%이며, 양성질환의 진단율은 90%이다.   4. 유방촬영(mammography) 유방촬영은 진찰로 찾지 못하는 작은 병변이나 ductal carcinoma in situ(DCIS)와 같은 비침습적인 병변을 찾을 수 있다. 미국, 영국, Canada, Sweden 등의 국가에서 시행된 randomized controlled study의 결과, 유방촬영이 50세 이상에서 유방암에 의한 사망률을 25∼30% 감소시키는 것으로 그 효과가 확인되었다. 40대의 경우 아직 효과에 대한 논란은 있으나, 매년 유방촬영을 시행할 것을 권하는 추세이다.   5. 유방초음파(ultrasonography) 유방조직이 치밀한 경우(dense breast)에 유방촬영보다 쉽고 정확하게 종괴의 유무를 확인할 수 있는 장점이 있다. 일반적으로 젊은 여성, 마른 여성, 유방의 크기가 작은 여성에서 권할 만 하다. 그러나 조기유방암의 미세석회화는 초음파로 찾기가 쉽지 않아 유방촬영을 반드시 병행해야 한다. 따라서 유방암의 검진에서 초음파를 모든 환자에게 표준검사법으로 권하지는  않는다.   6. 유방자기공명촬영(MRI)  역시 검진에서 이용되지는 않는다. 인공 삽입물의 평가, 수술이나 방사선요법후 종괴의 평가, 액와부 림프절이 촉진되는 환자에서 숨은 유방암 유무를 확인하기 위하여 이용된다.   7. 기타 검사법 Scintimammography는 검진에서 의미가 없으며, sentinel lymph node를 찾기 위한 lymphoscintigraphy는 연구가 진행중이다. Biofield technology는 유방 표면에서 유방의 전기적인 변화를 측정하는 방법으로 아직 검진에서 유용성은 인정되지 않고 있다. 이상의 결과로 50세 이상에서 매년 유방촬영을 시행하는 것이 조기검진을 위한 최선의 방법임을 알 수 있다. 2001년 7월 대한유방암학회와 국립암센터가 공동으로 주최한  「유방암의 조기검진에 대한 지침개발 심포지움」에서 국가적인 유방암 조기검진의 잠정권고안이 <Table 1>과 같이 결정된 바 있다. 우리나라 유방암은 서구와는 달리 30대 후반부터 급격히 증가하여 40∼50대 가장 많이 발생하고 있는 바, 30세 이상부터 유방암에 대한 경각심을 일으키기 위해 유방자가검진을 권하였으며, 35세 이상에서는 임상진찰을, 40세 이후로는 1년 내지 2년마다 임상진찰과 유방촬영을 권하고 있다.       증  상   국내 유방암 환자들이 진단을 받게 된 임상증상은 <Table 2>와 같다. 병원을 찾게 된 가장 흔한 증상은 통증이 없는 종괴였으며, 이외에 통증이 동반된 종괴, 증상은 없으나 검진에서 이상이 발견된 경우의 순이었다.       진  단   유방암의 진단은 환자가 증상이 있어 병원을 찾아오거나, 조기검진에서 이상이 있는 경우 시행된다. 유방암의 확진에는 진찰(촉진), 유방촬영과 세침흡인세포검사의 3중 진단법이 이용된다.   1. 진찰 일반적인 문진 과정에서 초경연령, 결혼여부 및 연령, 임신, 출산 및 유산 횟수, 초산연령, 수유여부 및 기간, 과거 유방질환, 마지막 월경일 혹은 폐경일, 피임약 혹은 호르몬 대체요법 여부 등의 과거력과 유방암의 가족력을 확인한다. 병력에 대하여 종괴의 촉지, 동통, 유두분비, 피부의 변화, 동반된 전신 증상의 유무 등을 확인하며 월경이나 시간에 따라 증상이 변하는지를 물어본다.   먼저 시진으로 양쪽 유방의 크기와 형태를 비교한다. 유방의 촉진은 환자를 눕게 한 후 시행한다. 검사는 두손을 이용하며 손가락 끝 두마디로 시행한다. 또한 유두 분비를 확인하고 액와부의 림프절을 검사한다.    2. 유방촬영(mammography) 유방촬영의 판독은 진단방사선과 전문의에 의해 시행되지만 기본적으로 암을 시사하는 소견들은 알아둘 필요가 있다. <Fig. 1, Table 3>은 대표적인 유방촬영의 소견들이다.   1) 종괴 침상병변(spiculated lesion)이나 경계가 불분명한 병변은 크기에 관계없이 암을 시사한다. 종괴의 모양이 불규칙하거나 주위 조직의 구조가 망가져 있다면 암일 가능성이 크며, 변연(margin)이 2∼3mm 이하로 microlobulation 되었다면 악성을 의미한다.   2) 유방의 석회화(calcification) 유방촬영에서 드물지 않게 석회화를 본다. 유즙분비, 지방괴사, 낭종벽의 석회화, 혈관벽의 석회화 등 양성질환에 의한 것이 많고, 악성에서는 세포의 괴사에 의해 석회화가 생긴다. 일반적으로 석회화의 크기가 작을수록, 숫자가 증가할수록, 모양이 다양할수록(heterogenous) 유방암의 가능성이 증가한다. 조기유방암(DCIS)의 경우 종괴는 없이 군집성 미세 석회화로만 보일 수 있기에, 이 경우 유방촬영은 조기유방암을 찾는 유일한 방법이다.   그러나 젊은 여성이나 estrogen 투여환자와 같은 유방실질이 발달되어 있는 환자에서는 유방촬영에서 유방실질에 의한 음영으로 가려져, 유방암의 진단이 어려운 경우가 많다. Precancerous lesion으로 알려진 atypical lobular 혹은 ductal hyperplasia의 경우 유방촬영은 물론 초음파에서도 위음성으로 나타났다는 보고가 있다.   3. 조직검사 유방암이 의심되는 상황에서 확진을 위하여 시행되며, 세침흡인세포검사(fine-needle aspiration, FNA), 총조직생검(core-cutting needle biopsy)과 종괴절제생검(excisional biopsy)이 흔히 이용된다. 이들의 장단점은 <Table 4>와 같다. 이전의 절개조직검사(incisional biopsy)는 덜 침습적인 세침흡인술이나 총조직생검으로 대체되어 자주 시행되지는 않는다.     1) 세침흡인세포검사 (Fig. 2)   세침흡인세포검사의 단점은 위음성 결과의 위험이다. 87%의 민감도를 보이지만 불충분한 검체로 진단이 힘든 경우가 4∼13%이며, 위음성 결과는 4∼9.6%로 보고되고 있다. Fibrotic tumor, infiltrating lobular, tubular와 cribriform histology, 의사의 부족한 경험 등에 의해 위음성 결과가 나온다. 위양성 결과는 1% 미만으로 극히 드물다. 또한 DCIS와 invasive tumor를 세침흡인세포검사로는 감별하기가 쉽지 않아, 적절한 DCIS의 치료보다 확대된 치료를 하게 될 우려가 있다.    2) 총조직생검 총조직생검은 병변의 조직학적인 세부사항을 확인할 수 있어 세침흡인세포검사보다 유리하다. 민감도는 79∼94%로 세침흡인세포검사와 비슷한 성적을 보이고 있다. 또한 촉진되지 않는 종괴의 경우는 위치 결정을 위하여 stereotactic 유방촬영이나 초음파를 이용한다.   3) 종괴절제생검 (Fig. 3)   절제생검을 시행할때 중요한 것은 종괴 주위의 정상조직을 같이 떼어내야 한다는 것이다. 이러한 방법으로 종괴가 암으로 판명되면 대부분의 환자에서(95%) 다시 절제를 할 필요는 없어진다. 종괴의 동결절편은 촉진되는 종괴의 경우는 믿을 수 있으나, 촉진되지 않는 종괴에서는 주의를 요한다. 떼어낸 이상 조직이 작기 때문에 동결절편으로 양성과 악성의 감별이 어려운 경우가 있을 수 있다, 특히 atypical hyperplasia와 DCIS의 감별에서 동결절편은 12%까지도 진단의 불일치를 보인다는 보고도 있다.   4. 기타 검사법 1) 유방초음파(ultrasonography) 검진에서도 언급하였듯이 유방촬영에서 이상이 있는 경우에 추가로 검사를 하게 되는 경우가 많다. 발견된 병변의 성질을 확인하기 위하여, 종괴의 낭성, 경성의 감별진단을 위하여, 수유부나 임산부, 유방촬영에서 발견하기 힘든 예에서 병변의 탐색을 위하여 시행된다(Fig. 4).   2) Positron Emission Tomography(PET) 유방암환자에서 PET의 역할은 아직 완전히 밝혀지지 않은 상태이다. 유방암에서 가장 널리 쓰이는 것은 [18F]FDG PET이다. 치밀유방이나 유방내 삽입물을 가진 경우, 종괴가 양성 질환인지, 암인지를 감별하는데 유용하다. 액와부 림프절에 암의 침범여부를 밝히기 위하여 FDG PET를 이용할 수 있다. 종양의 크기가 2cm 이상인 pT2 병기 이상에서는 정확히 액와부 림프절의 침범을 예측할 수 있다.   또한 upper axilla(level III)와 supraclavicular 및 internal mammary lymph nodes로 진행한 경우에는 유용하다. 그러나 FDG PET의 sensitivity는 림프절 침범 정도 및 침범한 림프절의 크기와 관계가 있기에 액와부 림프절 곽청술을 완전히 대치할 수는 없다. 원격전이에 대한 whole-body PET의 역할은 현재 계속적으로 연구중이다(Fig. 5).     병기의 결정   유방암의 병기는 American Joint Committee on Cancer(AJCC)의 TNM 체계를 따른다(Table 5).   1. 임상적 병기결정 임상적으로 피부, 유두, 림프절 등을 포함한 철저한 신체검사, 방사선 및 병리조직검사를 시행하여 수술전 병기를 정한다. 수술중 종괴의 크기, 흉벽의 침윤 여부, 국소 및 원격전이 여부를 확인하는 과정으로 임상적 병기를 확인한다.   2. 병리학적 병기결정 병리학적 병기의 결정은 임상적인 병기 결정, 수술소견, 떼어 낸 종괴와 액와부 림프절 등을 검사하여 결정하게 된다. 먼저 유방과 관계된 해부학적인 정의를 알 필요가 있다.   1) 유방의 림프절 크게 액와부(axillary), transpectoral, internal mammary 림프절의 3가지 경로가 있다. 이외의 supraclavicular, cervical, 반대편 internal mammary 림프절인 경우는 원격전이(M1)에 해당한다. 액와부 림프절은 위치에 따라 level I(low axilla; pectoralis minor muscle의 lateral border 바깥쪽에 위치), level II(midaxilla; pectoralis minor muscle의 medial, lateral border 사이 및 Rotter’s 림프절 포함), level III(apical axilla; pectoralis minor muscle의 medial border 안쪽으로 subclavicular, infraclavicluar, apical 림프절을 포함)로 구분한다.   2) 원격전이 Supraclavicular, cervical, 반대편 internal mammary 림프절과 모든 장기가 원격전이의 대상이 된다. 흔히 전이가 잘 되는 장기는 bone, lung, brain, liver 등이다.   3) 국내의 환자들의 병기 분포(Table 6)   2000년 1년간 유방암으로 진단된 국내 환자들의 병기를 보면 IIA, IIB의 제2병기가 52.8%로 가장 많았다. 제1병기가 25.3%로 두번째를 차지하며, 제0병기인 경우도 6.2%로 초기의 유방암이 31.5%를 차지해 이전에 비해 많이 증가하였음을 알 수 있었다.   [출처 : CDMC Vol.1, No.4]