[외과] 유방암의 수술적 치료 Surgery of Breast Cancer

안 세 현  울산대 의과대학 일반외과학 부교수 서울중앙병원 일반외과 유방클리닉 Sei-Hyun Ahn, M.D. Associate professor, Dept. of General Surgery, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center

서  론   한국 여성의 유방암은 전체 여성암 중 세번째를 차지하는 암으로 비침윤성 암을 제외하면 위암에 이어 두번째를 차지하고 있으며, 최근 빈도가 점차 증가하고 있는 추세이다. 보건 복지부의 통계에 의하면 1983년의 경우 유방암은 여성 인구 10만명 당 9.92명의 이환율을 보였으나, 한국 유방암학회의 자료에 의하면 2000년에는 22.9명의 이환율을 보여 증가 추세가 급증하고 있음을 보여준다. 연령에 따른 유방암 발생 빈도의 특징도 서양여성 보다 10∼15년 정도 이른 40대에서 가장 높은데, 특히 주목해야 할 것은 30대 여성의 유방암 발생도 50대와 유사하게 높다는 점이다(Fig. 1).     오랫동안 유방암의 국소치료에 외과의사가 중요한 역할을 담당했다. 그러나 최근 20년간 유방암의 국소치료에 대한 접근 방식이 많이 변화했고, 치료에 여러 분야의 의사들이 참여하는 다영역적인(multidisciplinary) 접근 개념으로 발전하고 있다. 수술적치료 및 방사선치료, 항암치료의 상호보완적인 측면과 연관성을 고려할 때, 다영역적인 접근 방식에 대해 개별적으로 논의하는 것이 다소 무리일수도 있겠으나, 이 글에서는 외과적 치료의 역사와 변화에 대해 간략히 알아보고, 현재 널리 사용되는 유방절제술과 유방보존술 그리고 유방절제 후에 시행되는 복원수술에 대해 살펴 보고자 한다.     본  론   1. 유방암 수술의 변화 유방암의 현대적 수술은 1894년 William Halsted가 시도한 근치적 유방절제술(radical mastectomy)이 효시가 된다. 그는 유방암이 림프관을 따라 국소적으로 전이된다고 생각하고, 유방, 유방위의 피부, 흉근 및 액와 내용물의 전부를 절제해 냈다. 이 술식은 20세기 초에 볼 수 있는 진행된 유방암 환자들에게 기술적으로 가능하였을 뿐만 아니라 효과적인 국소치료 방법이 되었다. 그 후 일시적으로 내유 림프절(internal mammary node)을 함께 곽청해 내는 확장 근치적 유방절제술이 고안되어 행해졌으나, 이런 근치적인 수술 방식으로도 생존기간이 연장되지 못하였던 점에서 근치적 유방절제술의 효율성과 효용성에 대한 의구심이 일어났다. 유방암의 근치수술후 재발하는 이유가 외과적으로 불충분하게 절제했다기 보다는, 수술 당시 이미 암세포가 전신적으로 퍼져 있었기 때문이라는 이론이 확립되면서 현재는 유방암 환자들에게 가장 많이 시행되는 변형 근치적 유방절제수술(modified radical mastectomy)이 주류를 이룬다. 변형 근치적 유방절제술이라는 용어는 여러 술식을 포함하나 공통적으로 유방, 흉근의 근막 및 액와림프절을 절제해 낸다. 근치적 유방절제술과는 대흉근 절제를 시행하지 않는다는 점이 다르다.   1980년대 들어 미국의 NSABP와 이태리의 Milan Cancer Institute 등의 연구에서 유방암에 대해 유방을 전부 절제하지 않고 일부분만 절제해 내는 유방보존수술의 유용성을 입증하려는 노력이 있었다. 이후 1990년 미국의 NCI(National Cancer Institute)모임에서 유방암 1기와 2기에서의 유방보존수술은 유방 절제술과 비교하여 전체생존율과 무병생존율에 차이가 없음을 보고했으며, 그후 세계적으로  많은 수의 환자에서 시행되고 있다. 2000년 한국 유방암학회의 보고에 의하면 유방보존수술은 전체 유방암환자 수술의 27.0%를 차지하며 매년 증가 추세를 보인다(Fig. 2).   이러한  유방보존술이 등장하게 된 배경에는 몇가지 이유가 있다.  첫째, Halsted식의 근치적 절제가 상당수의 유방암 환자의 치료에 실패하였고, 두번째로 유방촬영술의 발달과 인식의 변화에 의한 선별적 유방검진(screening mammography)의 증가로 작은 크기의 암의 발견 비율이 높아졌기 때문이며, 마지막으로 방사선치료가 유방보존후 남아 있을지도 모르는 미세유방암의 제거에 효과가 있음이 입증되었기 때문이다.    2. 유방절제수술 이 방법은 위에서 서술한 바와 같이 유방암 조직은 물론 유두를 포함한 유방 전체를 절제하면서 동시에 겨드랑이의 임파선까지 전부 제거하는 전통적인 수술방법으로 우리나라에서 70∼75% 시행되고 있다(Fig. 3). 현재는 변형근치적 유방절제술이 주류를 이루고 있으며, 근치적 유방절제술은 거의 시행되지 않는다. 흉근 근막이 조직생검시 손상을 받았거나 암종이 흉근 근막이나 흉근을 침범하였다면 절제연에 암세포가 남아 있지 않게 흉근의 일부를 절제해 낸다. 또한 흉근의 상당 부분을 침범하는 큰 암종은 항암요법이나 방사선치료를 먼저 시행하기도 한다. 이러한 대부분이 변형 근치적 유방절제술로 치료가 가능하다. 유방 전체를 제거하는 이유는 유방암이 다른 암보다는 휠씬 다소성(multicentricity)이 있기 때문이다. 또한 암종의 크기가 2cm이상이면 38%에서, 2cm이하이면 26%에서, 중심부밑(subareola)에 생긴 암일 경우는 80%에서 이미 유방의 다른 부위에도  암이 존재한다는 보고도 있다.   액와 수술의 범위는 대개 액와의 레벨에 따라 소흉근을 중심으로 I, II, III로 분류된다. 액와림프절은 암세포가 전신으로 퍼지기 전에 거치는 필터의 역할을 한다고 생각되어 왔다.   1970년대 이후 액와림프절의 전이는 생존기간 저하의 의미를 지니고, 액와곽청술 (axillary lymph node dissection)은 치료적 의미보다는 병기를 구분하는 데 이용되었지만, 치료적인 의미에 대한 주장도 제기되고 있다. 또한 최근에는 감시림프절 생검(sentinel node biopsy)으로 불필요한 액와곽청에 따르는 합병증을 최소화 하려는 연구도 활발히 진행 중에 있다.   3. 유방보존수술 여성의  삶의 질에 대한 관심 증대에 따라 유방보존술식에 대한 욕구는 점점 증가하는 추세이고, 종양의 생물학적 특징에 대한 이해의 증가, 보조적 항암치료 방법의 발달로 유방보존술식의 적용 역시 점점 증가하는 추세에 있다. 이 방법은 유방을 전체 다 절제하지 않고, 유방암 조직을 포함해서 주변의 정상조직 일부까지만 제거하고(Fig. 4), 겨드랑이의 임파선들은 겨드랑이 밑에 새로운 절개선 또는 확장된 절개선을 넣어서 제거해 낸다(Fig. 5). 유방의 많은 부분과 젖꼭지는 남아있게 되며 수술후  남아있는 유방에 방사선치료를 약 6∼7주간 해야 하는데, 이것은 혹시 남아있는 유방에 다발성으로 존재할 수 있는 미세한 암부위를 방사선치료로서 억제하여 또 다른 암이 자라지 못하게 하려는 목적이다(Fig. 6).   1) 유방암의 다소성(multicentricity) 유방보존술식의 가장 큰 걸림돌은 유방에 다소성이 있다는 사실이다. 그 빈도는 조사방식에 따라 차이가 있지만 대개 10∼75% 정도로 보고된다. 이러한 이유로 그간 유방절제 이외의 수술적 치료는 부적합하다는 이론상의 근거가 되어 왔다. Holland 등의 연구에서 보존수술후 유방내의 국소재발은 주로 일차 종양이 있었던 곳이나, 아니면 인접한 부위에 발생하지만, 종양을 절제한 후 절제연에 암세포가 없었던 경우에도 다발성 유방암이 남아 있을 수 있음을 보고하였다. 따라서 일차 종양에 인접한 다발성 암종의 양이나 범위는 매우 다양하며 유방보존술식을 시행하는 경우, 외과적인 절제의 범위는 환자에 따라 달라질 수 밖에 없으며, 이를 위해서는 수술전 환자의 이학적 검사를 자세히 실행하고 유방촬영과 초음파 검사에 대한 정확한 이해가 필요하다.   2) 유방보존술 대상 환자의 선택  1990년에 열린 초기 유방암의 치료에 대한 미국 NCI 모임에서 “대부분의 1기 및 2기의 초기유방암 치료시 유방보존술식은 유방을 유지하면서 유방절제술과 같은 결과를 얻을 수 있기 때문에 권장할 만하고 적절한 방법이다” 라고 하여 현재 악성 유방종양에 대한  표준 술식으로 인정받고 있다. 이 수술의 장점은 무엇보다 미용효과 및 심리적, 정신적 만족감이 큰 것이다. 특히 젊은 여성 유방암 환자들이 많은 우리나라 현실에서는 유방보존수술 방법의 필요성이 크다고 하겠다.   현재 우리나라에선 본 수술방법이 전체 유방암 환자의 25∼30%에서 시행되고 있다. 유방보존술식을 선택하려면 원발종양을 미용적으로 만족스럽게 성공적으로 제거 할 수 있다는 판단, 환자의 희망과 기대수준의 평가, 유방보존술이나 유방절제수술 후의 국소 재발율에 대한 판단이 있어야 한다.  1991년 마련된 유방보존술의 절대적 금기로는 ① 임신 1기 및 2기 여성, ② 다른 분역에 2개 이상의 육안적 종양, ③ 유방촬영술상 미만성 악성 석회화 침착 소견, ④ 유방내 방사선 치료를 받은 기왕력이 있는 경우 등이다. 또한 상대적 금기는 ① 종양 대 유방의 비율이 큰 경우, ② 결체조직 질환의 기왕력이 있을 때, ③ 유두 밑의 종양 등 이다. 절대적인 금기 보단 상대적 금기에 대해 많은 논란이 있다. 이 수술의 단점은 첫째는 방사선 치료에 6∼7주의 시간과 250∼300만원 정도의 추가 비용이 필요한 점이다. 방사선 치료시 일렉트론(electron)이라는 특별한 방사선을 낼 수 있는 특수장비가 필요하므로  이러한  장비가  뒷받침되지  않는 병원에서는 시행할 수 없는  단점이 있다.   3)유방보존수술의 결과 유방보존수술과 방사선치료를 했을 경우에 치료성적은 유방절제수술과 똑같다. 즉, 1기나 2기인 환자에서 유방절제수술을 받았거나 유방보존수술을 시행한 경우 완치율 및 생존율은 똑같다. 다시 말하면 같은 병기인 경우 유방절제수술을 받았거나, 유방보존수술을 시행했거나 치료성적은 똑같다는 것이다. 유방을 많이 절제했다고 해서 완치가 더 잘되는 것도 아니고, 유방보존후 뼈, 폐, 간 등 전신에 재발 및 전이가 더 잘 되는 것도 아니다.   (1) 국소재발 유방보존수술의 경우에는 유방이 남아 있기 때문에 방사선 치료를 했다 하더라도 남아 있는 유방내에서는 암이 다시 발생할 수 있다. 현재 국소재발의 빈도나 형태에 대한 다양한 보고가 있는데, 10년간 국소 재발율은 8%∼20%까지로 보고되고 있다(표 1).   수술후 기간에 따른 재발의 빈도는 5년에 7%, 10년에 14%, 20년에 20%정도 관찰된다. 이는 국소 재발이 대부분 3년내에 발생하는 유방절제술의 경우와 좋은 비교가 된다. 그리고 유방보존술후 5년이 지나면 원발병소와 다른 분역에  재발할 가능성은 반대편 유방에 유방암이 생길 빈도와 비슷하다. 이는 방사선치료가 유방내에 남아있는 병소의 제거에는 효과적이지만, 새 암종의 출현까지 예방하지 못한다는 사실을 보여 준다. 따라서 유방내에 암이 재발하는지 여부에 대한 정기적인 유방사진촬영과 유방진찰이 꼭 필요하다.   (2) 국소재발 위험인자 유방보존술후 재발의 위험인자는 ① 연령 등의 환자요인 ② 암종의 크기, 위치, 림프절 침범여부, EIC(extensive intra-ductal component)의 분포, 다발성암, 침윤성 관암의 아형(subtype) 등의 종양요인 ③ 유방절제의 범위, 절제연의 침범여부 등의 치료요인으로 분류할 수 있다. 젊은 환자는 유방보존술 및 방사선치료 이후 국소재발의 가능성이 높은 것으로 보고되어 있으나, 유방절제군 사이의 차이는 보이지 않아 환자의 나이가 예후적인 요인이긴 하지만 수술방법을 선택하는데 도움을 주는 예측인자(predictive factor)는 아니다. 종괴의 크기 림프절 침범 여부도 같은 결과를 보여준다.   EIC(광범위 관내피 요소, extensive intraductal component)는 국소재발에 매우 중요한 요인이다. 관상피내암(intraductal cancer, DCIS)은 정상적으로 보이는 원발암의 주위에 존재할 수 있기 때문에, EIC의 존재여부는 국소재발의 원인이 되므로 수술치료의 선정에 유용한 predictive factor로 생각된다(표 2).   유방촬영술의 발달로 EIC 양성 종양을 알아내는 것이 용이해졌다. 이런 EIC의 존재여부나 범위는 석회화 침착의 소견으로 나타나는데 위에서 서술한 바와 같이 수술전 유방촬영 사진의 면밀한 검토가 강조되며, 유방보존수술시엔 적절한 절제범위를 설정하고, 절제연의 ‘종양 없음’을 반드시 확인한다. 육안적으로 다발성병소를 보이는 경우 가급적 유방절제를 시행하는 것이 원칙이나 환자가 유방보존을 원하고 같은 분역에 위치하며 음성 절제연 확보가 가능할 경우 시행할 수 있다. 수술의 술기적 측면에서 유방절제범위와 국소재발의 사이에는 확실한 연관성이 있다.   북미에선 좀더 제한적인 수술(lumpectomy)이 시행되는 반면, 유럽에서는 확장된 수술(quadrantectomy)이 시행된다. 국소 재발율을 낮추려고 수술시 유방절제량을 크게 하면, 국소 재발율은 낮아지나 미용효과는 감소한다. 이의 적절한 조화를 위해서는 수술자의 판단과 경험이 필요하다 하겠다.   4) 유방보존술의 술기 미국에서는 유방보존술로 lumpectomy가 많이 시행된다. 이에 비해 사분역절제술(quadrantectomy)은 유방 조직의 해부학적인 분역뿐만 아니라 피부나 흉근 근막까지 포함하여 절제해 낸다.  이 두방법의 적절한 조합 및 선택이 필요하리라 생각된다. 그 외 미용성적에 영향을 주는 인자는 절제의 크기 및 위치, 수술부위 공동(defect)의 처리방법 및 액와곽청술의 범위 등이 있다. 피부절개는 종양위에서 시행하는 것을 원칙으로 하며 피부를 포함하느냐 하는 것은 종양의 위치를 충분히 고려해야 한다. 상측 유방 병변의 경우 수술창은 곡선형이나 횡형, 또는 랑게르한스선(Langerhans’ line)을 따라 넣고, 하부 유방 병변의 경우 곡선이나 방사형 절개를 선택할 수 있다. 피하지방을 유지하고 얇은 피부 피판(flap)이 생기지 않도록 조심해야 한다. 절제후에 생긴 공동은 경우에 따라 주위의 유방실질을 확보하여 일부를 보충해 줌으로써 수술후 심한 변형을 방지하기도 한다. 절제후의 중요한 사항은 병리학적 절제연에 대한 평가이다. 육안 검사도 중요하지만 조직학적인 확인이 반드시 필요하다. 액와곽청술을 시행할 경우 유방의 미부에 병변이 있는 경우를 제외하고는 별개의 절개창이 필요하다. 액와 모낭이 있는 가장자리를 따라(lower axillary hair line) 곡선 절개를 하면 양호한 미용 효과를 얻을 수 있다.   4. 유방복원수술 유방암은 특별히 “암”이라는 진단에 따른 죽음의 두려움 자체 외에도, 유방 상실에 따른 정신적인 충격이 엄청나서 본인 스스로 가정과 사회에서 고립되는 경우도 있다. 최근 유방암의 치료는 완치율도 높이면서 삶의 질을 높이는데 많은 관심을 두고 있기 때문에 조기 유방암에서는 유방 전체를 절제하지 않고 암 덩어리만 충분히 절제한 후 방사선치료를 병행하는 유방보존수술 방법을 시행하고 있다. 하지만 이 방법은 여러 가지 조건이 만족되어야만 가능하므로 20∼25%정도의 제한된 환자에서만 시행되고 있고, 아직도 대다수 환자들은 유방절제술을 받고 있다.   유방절제수술을 받는 환자들은 수술후에 브래지어 안에 유방 모양의 인공 보형물을 넣고 다니는데, 최근에는 가볍고 따뜻하고 쉽게 세탁이 가능한 좋은 재질의 보형물이 있어 생활에 큰 불편을 느끼지 않지만, 그래도 실제 유방에는 비교할 수 없다. 이런 경우 필요한 것이 유방복원수술 방법이다. 유방복원의 시기를 선택하는 일은 매우 중요하다. 예전에는 주로 유방암의 치료가 강조되어 절제술과 보조요법이 끝난 후에야 복원을 해왔다. 이를 지연복원술이라 하며 유방절제후 일정기간 관찰을 하여 재발이 없는 경우에만 복원을 시행한다. 즉시복원술이란 유방절제와 동시에 복원을 하는 것을 의미한다. 즉시복원술을 위해선 잘 구성된 유방암 치료팀이 필요하며 환자를 잘 선별하여야 한다. 즉시복원술은 환자에게 정신적인 안정감을 줄뿐 아니라 발전된 수기를 사용하여 미용적으로 매우 훌륭한 결과를 기대할 수 있고, 전체적인 비용이나 입원 기간이 줄어드는 장점이 있다. 현재 많이 사용되는 절제된 유방을 복원하는 방법에는 크게 두가지가 있다. 하나는 절제유방부위에 조직 확장기라는 물주머니를 넣고 반대편의 정상유방과 같아질 때까지 3∼4개월간 여러 차례 나누어 물을 주입한 후에, 조직 확장기를 제거해내고 영구적인 인공유방(현재는 실리콘을 사용하지 않고 생리 식염수백을 사용)을 삽입하는 방법이다(Fig. 7).   다른 하나는 본인 자신의 등 뒤쪽이나 하복부에서 피부와 근육을 한 덩어리로 옮겨와 유방을 만들어 주는 근육피판이식 수술 방법이다(Fig. 8). 유두 모양을 만들기 위해서는 주로 반대편 유두 일부나 피부피판 등을 사용한다.  좋은 결과를 얻기 위해서는 유방암의 정도, 유방절제수술의 방법, 수술후 방사선치료 등의 요인에 따라 환자 개개인의 특성에 맞게 유방복원수술 방법은 달라지며, 특히 반대쪽 유방의 모습을 참조하여 가장 비슷하게 만들 수 있는 방법을 선택하여야 한다. 30, 40대의 젊은 유방암 환자가 많은 우리나라의 경우 유방보존수술 및 유방절제 후의 복원수술은 특별한 의미가 있다고 생각되며, 수술 방법을 결정하기 전에는 반드시 유방전문의와 환자, 성형외과 전문의와의 충분한 대화가 필요하다.     피부보존 유방절제수술과 즉각적 유방재건 (복원)수술   우리나라의 유방암 환자들이 꾸준히 늘어나고 있고, 조기 발견에 의한 조기 유방암의 비율이 많아지고 있으며, 특히 미국이나 서구에 비해 호발 연령이 30대, 40대로 상대적으로 젊은 여성들에서 많이 발생하고 있다. 또한 환자들이 자신의 신체에도 관심을 가지게 되면서 유방절제후 유방재건을 원하는 경우도 늘어나고 있는데, 한국유방암학회의 발표에 의하면 1996년에는 유방절제 환자의 5.2%에서 동시에 유방재건술을 시행받았고, 2000년에는 그 비율이 9.8%로 증가하였다(Fig. 9).   유방재건수술의 방법에는 서술한 대로 크게 두가지로 나누어 이물질을 이용하는 방법과 자가 조직을 이용하는 방법이 있다. 이물질을 이용하는 방법에는 먼저 조직 확장기를 절제된 유방의 흉근 하부에 넣고 피부를 늘인 다음 영구적인 삽입물로 대체하는 방법과 처음부터 영구적인 인공 삽입물을 넣는 방법이 있다. 자가조직을 이용하는 방법에는 복직근 피판술 (transverse rectus abdominis myocutaneous flap, TRAM flap), 광배근 피판술 (latissimus dorsi myocutaneous flap, LD flap), 대둔근 피판술 (gluteal flap)이 있다.   유방재건수술시 어떤 방법으로 할 것인가를 결정하기 위해서 고려해야 할 것은 여러 가지가 있겠으나, 가장 중요한 것은 인공 삽입물을 이용할 것인지 아니면 자가 조직을 이용할 것인지를 결정해야 하겠다. 물론 이것은 수술을 동시에 하게 되므로 일반외과 의사, 성형외과 의사, 그리고 환자간에 충분한 상의를 통해 이루어져야 되겠다. 요즘은 인공 삽입물이 이물질이란 점과 이에 따른 여러 합병증에 대한 불안 때문에 복직근 피판술을 이용하는 경우가 대부분이며, 하복부 살이 빈약한 마른 사람의 경우는 광배근 피판술을 이용할 수 있다. 유방재건수술의 시기는 과거에는 수술 합병증이나 암의 국소 재발에 대한 염려 때문에 유방절제후 약6개월에서 2년 이후에 많이 시행하였으나, 최근에는 유방절제술과 동시에 재건수술을 많이 시행하고 있다. 지연재건수술과 비교하여 합병증이나 국소 재발율의 차이가 없고 환자에게 심리적 안정을 줄 수 있으며, 수술후 보조적 항암치료에 영향을 미치지 않는다고 알려져 있다.   유방재건수술을 하기에 앞서 시행하는 유방절제술은 크게 두가지인데, 하나는 지금까지 주로 해온 피부를 포함한 유방절제술 (conventional mastectomy)로 유방재건을 고려한 수술이기보다는 암이 있는 유방과 주위피부를 광범위하게 절제하는 전통적인 방법이라고 할 수 있다. 따라서 이러한 방법으로 유방절제후 유방재건을 하게되면 긴 흉터가 남아 보기에 흉하고, 다른 부위에서 가져온 피부를 넓게 채우게 되기 때문에 피부 색깔의 차이가 나 마치 하나의 피부섬(an island of skin)처럼 보일 수 있어 미용적으로 불만족스러운 결과를 가져오게 된다. 또한 지연 재건을 하게 될 경우에는 수술을 두번 하게 되어 의료비가 더 많이 들고 유방절제후 재건수술을 하기까지의 기간동안 한쪽 유방이 없는데 대한 심리적 타격이 클 것이다. 따라서 이와 같은 문제점을 보완하여 피부를 최대한 남기고 상처 반흔을 최소화시켜 미용 효과를 극대화 하면서도 암이 있는 유방 조직은 모두 절제하고 동시에 유방재건술을 시행하여 심리적인 안정을 줄 수 있도록 하기 위해 개발된 것이 피부보존 유방절제술 (skin-sparing mastectomy, SSM)과 즉각적 유방재건술 (immediate breastre- construction)이다.   피부보존 유방절제술은 1991년 미국의 Toth와 Lappert가 조기 유방암 환자에게 시행한 이후 문헌에 처음으로 보고되었고, 1991년 Kroll은 100예의 피부보존 유방절제술과 동시에 시행한 유방재건술을 발표하였다. 이후 피부보존 유방보존술은 유방절제가 필요한 0기, 1기, 혹은 2기 초반의 환자들에서 동시에 자가조직을 이용한 유방재건술이 적합한 경우에 주로 시행되어 왔다.   피부보존 유방절제술은 이전 조직생검 부위를 포함하여 주위의 피부를 1cm 정도 절제하고, 유두/유륜 경계를 따라 피부를 절개한 다음 암이 있는 유방 조직을 모두 절제하고(Fig. 10), 겨드랑이 림프절을 절제하여 한덩어리로 (en bloc) 들어낸다. 필요한 경우 겨드랑이에 또 다른 피부절개를 가하여 림프절을 절제하는 것이 용이하다(Fig. 11∼12). 유방절제가 끝나면 바로 성형외과팀이 들어와 유방재건수술을 하게 된다.   유방재건의 방법은 앞서 설명한 대로 첫번째는 조직확장기 및 인공 삽입물을 넣고 유두/유륜은 피부이식으로 만들어 주는 방법이 있고, 다른 하나는 자가조직 (TRAM flap 혹은 LD flap)을 이용하는 방법이다(Fig. 13). 유두/유륜은 2차 수술로 다시 만들어 주는 것이 일반적이며 유륜은 문신을 이용하여 상대편 유륜과 같은 색깔을 내게되며 유두는 피부의 일부를 가지고 만들어 준다(Fig. 14∼15). 경우에 따라 다르지만 전체 수술 시간은 약 6∼7시간 정도 소요된다. 출혈이 많을 경우에는 수혈이 필요한 것 외에는 수술에 따른 중요한 합병증은 없으며, 수술후 국소재발에도 차이가 없다. 이 방법은 고도의 수술 술기를 요하기 때문에 아직까지 한국에서는 보편화되어 있지는 않지만 서울중앙병원에서는 1996년 4월부터 2000년 12월까지 91명의 유방암 환자에서 피부보존 유방절제술과 즉각적 유방재건수술을 시행하였는데, 큰 합병증이나 피판소실 (flap loss)이 없었고, 모두 만족스러운 미용 효과를 보였다. 따라서 국내에서도 앞으로는 피부보존 유방절제술과 동시에 시행하는 유방재건술은 일반화될 것으로 전망된다.     결  론   유방암에 대한 많은 치료방법이 등장함에 따라, 의사의 역할은 환자에게 치료방법을 단순히 설명하는 것에 그치지 않고 환자가 치료 방법을 선택할 수 있도록 도와주는 것으로 변화하고 있다. 유방암의 치료에 수술, 항암치료, 방사선치료, 병리, 성형수술 등의 여러 분야가 치료에 참여하는 다영역적인 접근이 필요하다. 수술의 시행에 앞서 모든 자료의 면밀한 검토가 이루어진 후 신중한 선택을 해야 할 것이며, 환자에게 의사 결정에 참여할 수 있는 기회를 주는 것이 바람직하다고 생각된다.   [출처 : CDMC Vol.1, No.4]