[진단방사선과] 유방암의 방사선치료(유방보존술후 방사선 치료중심) Radiotherapy Considerations for Breast Conserving Therapy

허 승 재  성균관 대학교 의과대학 교수 삼성서울병원 치료방사선과 Seung Jae Huh, M.D. & Ph.D. Professor & Chairman Dept. of Radiation Oncology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University college of Medicine

서  론    조기 유방암 치료시 유방보존술후 방사선치료는 근치적 유방 전절제술에 비하여 생존율의 저하없이 유방을 보존할 수 있음이 여러 전향적 무작위추출 연구에서 이미 제시되었고(Table 1),1,2) 동일한 생존율 뿐만 아니라 미용적 효과 측면에서도 80%이상의 만족도가 보고됨3,4)에 따라 미국에선 조기 유방암 환자의 반수이상에서 유방보존치료가 선택된다.5) 이러한 유방보존치료가 보편적인 치료로 시행되어 환자는 유방보존으로 인한 미용적, 심리적 효과가 상승하여 삶의 질(quality of life: QOL)이 증가하게 되었다. 한국에서는 1997년에 보고된 자료에 의하면 유방보존치료가 전체 유방암 환자의 19.9% 에서 시행되었으며,6) 일본의 경우 유방암의 보존치료는 1997년 29.2%에서 시행되었고, 향후 70∼90%의 환자에서 시행 가능할 것이라는 견해도 있다.7) 또한, 최근 유방암에 대한 일반인의 관심이 증가하고 있으며 이에 따라 screening 유방촬영에 의한 조기진단이 가능해짐으로써 조기 유방암 환자의 비율이 점차 늘어나는 추세이다.8) 따라서 유방보존치료에서 방사선조사의 역할은 매우 중요하며 특히 유방보존치료의 중요한 목적인 QOL 향상을 위해서도 방사선치료의 올바른 적용과 시행은 매우 중요하다. 본 고를 통하여 국내외 현황과 최근 방사선치료의 발전 등을 중심으로 고찰하고자 한다.     국내 현황   국내에서 유방암의 보존적 치료 예는 1990년대부터 계속 증가하는 추세에 있으며 1997년 자료에 의하면 19.9% 정도에서 시행되었고 계속 증가하는 추세이다.6) 이는 보존적 치료의 효용성이 입증된 것과 유방암에 대한 일반인의 관심증가, 경제적인 발전과 함께 조기발견에 대한 중요성, 이로 인한 조기유방암 발견의 증가, 또는 치료후 QOL의 문제와 최근 중요시되고 있는 근거 의학(evidence-based medicine)에 대한 의료계의 인식에 기인한다. 국내에서도 최근 2~3년 사이에 삼성서울병원, 서울대병원, 연세대병원, 원자력병원 등에서 보존적 치료의 치료성적을 보고한 바 있으며(Table 2), 아직 충분한 추적 관찰이 이루어진 상태는 아니지만 좋은 치료결과를 보여주고 있다.9∼14) 또한 국소재발은 연구자에 따라 2~8% 정도로 보고되고 있으며 점차 유방보존치료 환자는 증가할 것으로 생각되므로 이에 따른 치료의 질적 향상과 한국적인 프로토콜 정립을 위한 다기관 연구 등도 필요한 상황이다.     삼성서울병원의 경험   삼성서울병원에서는 조기 유방암 환자들을 대상으로 개원 초기부터 유방보존술을 활발하게 시행 중이다. 현재 모든 유방암수술 중  약 35%에서 보존적 수술이 시행되고 있다. 필자는 1994년부터 1997년까지 삼성서울병원에서 유방보존술후 방사선치료를 시행한 유방암 환자의 치료 성적과 재발 양상을 분석 발표한 바 있다.9) 112예의 환자에서 수술후 방사선치료 5040cGy를 전유방에 조사하고, 추가조사 10Gy를 시행하는 방법으로 5년 생존율 95%, 국소 재발율 5% (6/112)를 보고한 바 있다(Fig. 1).     일본의 유방 보존치료 가이드라인   일본에서는 유방 보존치료를 “乳房溫存療法” 이라고 하며 이에 대한 가이드 라인이 일본 유방암학회 학술위원회에 의하여 1999년에 발표되어 이것을 간략히 소개한다.15) 이에 따르면 “乳房溫存療法”은 “유방온존수술과 액와곽청술 후에 방사선조사를 추가하는 것”이라고 정의하고 있으며, 수술과 방사선치료의 특징을 살린 상호보완적 요법이라고 기술하고 있다 “乳房溫存治療”는 “乳房溫存療法” 또는 유방온존수술 만 시행한 경우를 포함하는 보다 광범위한 것으로 정의하고 있다. 1980년대부터 유방암의 보존적 치료가 보편화된 일본에서는 현재 대상환자의 약1/3에서 시행되고 있으나, 보다 많은 환자에서 시행하기 위해서는 설명과 동의(Informed Consent)의 올바른 수행이 필수적인 것으로 그 중요성을 강조하고 있다. 설명과 동의시에는 환자 자신의 결정권을 존중하고, 정확한 정보제공을 통해 치료법이 결정되어야 하며 의사 자신의 개인적인 생각을 강요하지 말것과 환자의 이해를 위하여 쉬운 용어로 설명할 것을 권장하고 있다. 또한 설명과 동의에 필요한 사항으로는 다음과 같은 것 등을 요하고 있다. □ 유방암의 고지 □ 진행도와 그에 따른 기본적 치료 방침 □ ”乳房溫存療法”의 개요 □ ”乳房溫存”수술의 예측되는 부작용 □ 유방조사와 예측되는 부작용 □ 수술후 보조요법의 의의 □ 국소재발의 리스크와 예후 일본의 “乳房溫存療法” 적용은 구미와는 달리 종양의 크기를 3.0cm 이하로 규정하며 이것이 구미와 비교해 다른 점이고 기타 사항은 구미와 비슷하다. 즉 광범위한 악성 석회화가 없어야 하며, 다발성 병소가 아니고, 방사선조사가 가능한 경우며, 이 모든 것에 선행하여 우선적으로 환자가 유방온존요법을 희망해야 한다. 적용증에 제외되는 항목으로는 아래와 같다. - 방사선 조사력 - 중첩한 교원성 질환의 합병증 - 환자가 원하지 않는 경우 유방 조사는 Co 60 또는 4~6MV의 X-선을 권장하며 조사선량은 1일 1.8 Gy로 주5회 치료할 경우 45~50.4 Gy, 치료후에 추가조사는 전자선으로 5~10회 10~20 Gy 추가조사하며, 추가조사를 안하는 경우는 X-선으로 54Gy/30회를 권장하고 있다. 1일 2.0Gy로 주5회 치료시는 46~50Gy/23~25회 치료후 추가조사선량은 10∼16 Gy/5∼8회를 추천하고 있다. 이때 소속 림프절 조사는 안하는 것을 원칙으로 하고 있다. 추가조사는 10Gy/5회와  9Gy/3회를 동일 선량으로 추천하고 있다. 그러나 절제범위가 큰 경우 생략 가능하며, 절제연이 양성이거나 근접한 경우, 물론 분화도가 낮은 경우에도 절제연이 확인되지 않았다면 추가조사 시행이 원칙이다. 치료계획시에는 CT로 흉벽두께를 확인하고, tumor bed의 clip을 참고해 2cm의 여유를 두고 치료 조사야로 하며, 유두 근처 병변은 유두를 포함해 추가조사 할 것을 권장하고 있다. 방사선치료 중 항암치료는 방사선 피부염이나   방사선 폐염을 증강시킬 수 있어 중지해야 한다고 한다   (Table 3). 치료후 관찰은 10년이상 해야 하고 최소 6개월 간격의 영상진단이 필수적으로, 10년 이후에는 연 1회의 영상진단을 권장하고 있다. 치료후 QOL의 평가가 매우 중요한데 FACT, EORTC QLQ 30J 등의 QOL 평가 방법이16,17) 서구에서 많이 이용된다. 일본 후생성의 QOL 조사표는(小山報告): 6요소(신체면, 미용면, 사회·생활면, 정신면, 치료면, 종합적 만족도)와 26항목을 포함하고 있다. 미용적 평가표도 종래 미국에서 많이 사용한 excellent/good/ fair/ poor의  4단계 평가만으로는 불충분할 수 있어 小山報告에 따른 즉, 유방형태, 硬度, 색, 흉터의 4가지를 평가하는 것을 채택하고 있다. 평가 시기는 방사선치료전, 방사선직후 및 1개월, 이후 1년간은 3개월, 2년간은 6개월마다 그 이후에는 1년마다 평가하며 의료진에 의한 일방적인 평가 보다는 환자도 참여하는 평가를 해야 한다고 한다.     3차원 입체 방사선치료   방사선치료의 최대 원칙은 가능한 한도내에서 암조직에 방사선을 많이 주고 주변 정상조직에 손상을 최소화하는 것 이다. 따라서 여러 방법으로 이것을 달성하기 위한 노력을 기울이고 있으며 최근 방사선치료의 발전 경향도 이것과 일치한다. 이는 암에 고정밀도를 유지하면서 집중적으로 고선량을 조사하는 방법으로서 3차원 입체 방사선치료를 소개하면 1980년대부터 X선 CT나 자기공명영상(MRI)의 보급으로 치료부위를 3차원으로 선명하게 관찰할 수 있게 되었다. 따라서 종양의 해부학적 위치에 대한 진단 정밀도는 현저히 상승하게 되었다. 방사선 치료 장치 역시 컴퓨터에 의해서 제어되므로 장치의 기계적인 정밀도 또한 상승하였다. 과거의 2차원적인 치료에서 최적의 3차원적 치료가 보급되어종양에 보다 많은 방사선을 주면서 정상조직에는 최대한 적은 양을 조사해 부작용을 극소화하도록 방사선을 조사하는 3차원적인 치료방향 및 위치의 결정이 가능해졌고, 이것은 이미 국내의 많은 병원에서 시행되고 있다. 이러한 고정밀 방사선치료는 종양에 보다 많은 선량을 투여할 수 있어서 암환자 치료율의 상승을 기대할 수 있다. 1996년 스웨덴의 의료 신기술 발전 위원회는 이러한 고정밀 치료 기술로서 많게는 10%의 암치료율의 향상을 기대할 수 있다고 발표했다. 이러한 방사선 치료기술의 발달은 과거 치료하기 힘든 병의 치료에서 치료후 QOL을 고려하는 방향으로 흐르고 있으며 치료후의 QOL에 대한 평가가 매우 중요한 요소가 되고 있다. 치료방법을 결정할 때는 그 효과와 함께 치료후 QOL도 반드시 고려해야 할 것이다. 특히 유방암의 경우 조기진단으로 보존적치료를 하여 높은 완치율과 함께 만족할 만한 QOL을 유지하는 것이 필수적이기 때문에 CT영상을 이용한 3차원적인 치료계획을 사용하는 것이 필요하다(Fig. 2, 3).     유방보존적수술과 방사선치료 후의 부작용 및 QOL    유방암에 대해 보존적수술 후에 방사선치료를 한 경우에 생길 수 있는 부작용은 유방과 팔의 림프부종, 상완신경총 손상, 방사선 폐렴, 늑골 골절, 통증을 동반한 유방염이나 근육염, 어깨관절의 운동장애, 유방의 섬유화 등이 있는데 대부분 특별한 치료 없이 호전된다. 가장 흔한 것이 팔의 림프부종이다. 림프부종은 통상 보존적 치료후에는 약 10% 전후에서 발생한다. 따라서 심한 림프부종이 없다면 골프나 수영이 어깨 관절의 운동성을 호전시킬 수 있으며 필자가 치료한 여성들중에는 골프나 수영 등을 즐기는 경우가 많다. 부종은 액와림프절 절제유무와 절제범위에 따라 발생빈도와 정도에 차이가 난다. 이 경우에 제일 유의해야 할 사항은 림프부종이 있는 쪽 팔의 손상이나 감염을 가능한 한 피하는 것이다. 방사선 폐렴이 5%이내에서 발생할 수 있는데 치료후 6∼12주 정도에 주로 발생하며 마른 기침과 경미한 호흡곤란을 동반한 미열이 생긴다. 대부분은 일과성이며 시간이 경과하면 증상은 호전되는데 흉부 X-선 사진상 섬유화 음영을 보일 수 있다. 왼쪽 유방 조사시 심장이 일부 포함되어 치료후 상당기간이 경과한 후 관상동맥 협착 등의 변화가 올 수도 있으나, 과거 저에너지 치료와 코발트 치료기에 비해 고에너지 선형가속기 치료는 이러한 부작용이 매우 드물다. 그러나 비만증 환자나, 고령, 고혈압이나 당뇨병이 있으면 치료계획시 최대한 심장에 조사되는 방사선량을 줄일 수 있도록 계획하여야 한다. 특히 doxorubicin으로 치료하는 경우  심장 손상이 증가할 수 있으므로 주의를 요한다. 상완신경총 손상(brachial plexopathy)은 과거 저에너지 치료시에는 5%정도에서 나타난다고 보고 됐었다. 그러나 최근의 치료방법(즉, 1일 선량이 180∼200 cGy 정도에서 5000 cGy 의 총선량)에서는 거의 발생하지 않지만, 만약 상완신경총 손상이 발생하면 상지의 통증, 감각이상과 운동장애를 초래하여 QOL에 심한 장애를 초래하므로 항암치료를 병행하는 환자나 1일 선량이 통상범위에서 벗어나는 경우는 주의를 요한다.     결  론   유방암의 치료후 QOL에 대한 평가는 매우 중요한 요소가 되고 있다. 특히 조기진단으로 보존적치료를 해 높은 완치율을 보여 만족할 만한 QOL을 유지하는 것이 필수적이다. 따라서 유방의 방사선조사도 치료의 질적 보증이 매우 중요하며, 한국적인 상황에 적용할 수 있는 보존적치료의 가이드라인 제시를 위한 전향적인 연구가 필요하다. 이는 외과의사, 치료방사선과 의사(방사선 종양의), 종양내과의사 등, 여러 분야의 의사가 협동으로 해결해야 할 문제이다.   [출처 : CDMC Vol.1, No.4]