[마취통증의학과] 복합부위통증 증후군의 진단과 치료법

김 용 철 서울의대 서울대병원 마취통증의학과 Yong-Chul Kim, M.D.& Ph.D. Dept. of Anesthesiology and Pain Medicine, Seoul National University Hospital, Seoul National University College of Medicine.

많은 의학자들이 끊임없이 복합부위통증증후군(이하 CRPS로 약함)의 원인규명, 진단법의 모색과 검증, 치료법 연구 등에 매진하면서 점차 CRPS에 대한 우리들의 이해가 증대되고 있다. 그러나 아직도 일부에서는 CRPS 환자의 주증상이 주관적인 통증호소이기 때문에 질환이 의심되는 경우에 여전히 확진을 망설이는 실정이다. 조기에 적극적으로 치료를 시행한 경우를 제외하고는 완치되는 증례가 거의 없음을 인정하지 않을 수 없는 참으로 안타까운 상황이다. 그러나 적절한 치료가 병행될 경우 삶의 질 개선과 통증이 견딜 수 있는 수준 정도로 조절되는 경우가 많으므로 포기하지 않고 최선의 치료를 행해야 할 필요가 반드시 있다고 생각한다.   가장 큰 문제는 이 질환을 정확히 진단해 낼 수 있는 객관적인 검사 수단들이 없기 때문에 환자들이 꾀병 환자로 취급받는 경우도 더러 있다는 것이다. 어떤 환자라도 고용량의 치료제를 일부러 복용하지는 않을 것이며 고가의 척수자극기 같은 장치를 이유 없이 삽입하지는 않을 것이다.   일단 이러한 주관적인 증상을 보일 때에는 한 번쯤 CRPS를 의심해 보는 것이 좋겠다. 이들 환자들은 심한 중증 장애를 가지고 있음에도 법정장애 혜택도 받지 못하고 있으며, 여기에 만성 통증에 따른 사회나 가족으로부터의 따돌림, 수면장애, 우울 및 불안 등의 정신적인 문제, 보상과 관련하여 보험회사와의 갈등이나 소송, 장기적인 치료에 따른 막대한 의료비 부담, 노동능력 상실 등이 더해져서 심지어는 자살하는 환자가 발생하는 안타까운 일도 종종 있다. WHO에서는 만성통증을 장애로 인정할 것을 각국에 권고하고 있으며 금년에는 통증해방의 날을 지정하기도 하였으며, 이미 통증은 제5의 vital sign으로 여겨지고 있다.   엄격한 기준으로 환자를 평가하여야 하며, 자칫 그간 일부 환자들 때문에 생겼을 수 있는 편견으로 모든 통증 환자들을 대해서는 안된다는 점을 강조하고 싶다. 미국의사협회는 통증환자의 장애에 대하여 의학적인 모델 외에서의 평가가 있어야 한다고 권고하고 있음을 중시하여야 한다. 결국 임상현실에서 가장 문제가 되는 점은 ?RPS의 특징적인 증상에는 어떤 것들이 있고 이 질환에 대한 명확한 진단기준을 적용하여 어떻게 빠르고 명확하게 진단을 하느냐淡?일단 진단되면 勞錚뺐?적절한 치료를 할 것인가淡?있는 것이다. 이 글을 통해 CRPS의 특징적인 증상들, 본인이 현재 적용하고 있는 진단기준, 몇 가지의 증례와 치료법 등에 대해 간단히 소개하고자 한다.     CRPS란 어떤 질환인가?   CRPS의 발병 원인이나 기전, 환자수에 대한 통계 등은 세계적으로 각 분야의 통증 관련 의사들이 부단히 연구를 하고 있으나 여전히 확실치 않다. 대체적으로 수술, 외상, 발치, 캐스트 고정 등이 CRPS의 발병원인이라고 보고 되고 있으며, 이러한 원인이 있은 후 대개 1개월 내에 증상이 나타난다고 한다. 법적인 문제가 있는 환자에서 병인의 인과관계를 따질 때 참고할 수 있는 중요한 사항이므로 숙지하는 것이 좋다. 과거에는 다양한 이름으로 불리어졌는데.   예를 들어 algoneurodystrophy, mimo-causalgia, sympathalgia와 post-traumatic spreading neuralgia, causalgia 등이 대표적이다. 1946년에 Evans가 reflex sympathetic dystrophy라고 명명하였으며, 1994년 미국 올랜도에서 개최되었던 세계통증연구학회(IASP)의 consensus workshop에서 CRPS(complex regional pain syndrome)으로 개명된 바 있다.   1995년에 Stanton-Hicks 등은 IASP 지원하에 회원들의 의견 수렴을 거쳐 CRPS에 대해 <Table 1>과 같이 정의하였다. 이를 살펴보면 제1형과 제2형은 신경손상이 있느냐 없느냐의 차이라는 것을 알 수 있다. CRPS는 대개 외상에 의해 발생되는 통증으로 대개 국소적으로 나타나며 유발된 손상에 의해 정상적으로 예견되는 것보다 증상의 강도나 지속기간이 훨씬 능가하고 간혹 자율신경계와 운동기능에 심각한 장애를 초래하며 매우 다양한 병의 경과를 가지는 질환이라고 요약할 수 있겠다.   그러나 이러한 IASP의 정의에서는 기존 여러 학자들에 의해서 매우 중요한 요소로서 주장 되어온 진전(떨림), 근간대성발작(자신도 모르게 근육이 수축, 이완을 반복하는 상태), 근실조증(근 수축 능력 이상), 근력저하 등의 운동기능 이상에 대한 증후나 증상이 빠져있다. 이에 대해서는 진단기준에 대한 설명에서 부연하려고 한다.     증상 및 증후   1. 통증 통증은 주로 해부학적인 신경분포에 따르지 않으며 양말이나 장갑을 끼는 부위에 통증이 나타나는 경우가 많으며 이질통, 통각과민, 아픈 부위의 접촉을 피하려고 극도의 경계를 보이는 등의 이상한 통증 행동과 극도의 감정적인 변화 등을 보인다. CRPS 제1형에서는 약 10%의 환자들에서 이러한 통증이 다른 사지 쪽으로 확산되기도 하며 심지어는 얼굴에까지도 확산되는 경우도 있다. 통증은 자발통과 유발통으로 분류되는데 자발통으로는 dull, gnawing, 또는 deep seated pain을 호소하는 경우가 가장 많으며 가끔 burning, shooting, stabbing, electrical shock-like pain 등을 호소하기도 한다. 유발통으로는 이질통, 통각과민이 대표적이다.   2. 증후 및 권장되는 검사법 CRPS 진단에 필요한 증후들로는 앞서 정의에서 설명한 바와 같이 부종과 발한, 그리고 혈관조절 이상을 의미하는 피부의 색이나 온도에 변화 등이 있다. 피부나 털, 손톱 등에 이영양성의 변화도 중요한 증후들이다(Fig. 1~3).   이상운동, 진전, 근간대성발작, 근실조증, 근력저하, 운동범위의 감소 등의 운동기능 이상도 매우 중요한 증후이나 현재의 IASP 진단기준에는 빠져있다. CRPS만의 독특한 검사법은 없다. 적외선체열촬영, x-ray, 3상 골스캔, 발한측정, 진단적 교감신경 블록법 등이 검사법으로 제시되고 있다.   3상 골스캔은 검사해 볼만하나 그 진단적 가치에 대해서는 이견이 많다.1999년 Allen 등은CRPS로 진단된 환자 134명을 대상으로 3상 골스캔을 한 결과 53%에서는 골스캔 이상이 발견되었으나 나머지 47%에서는 이상을 발견하지 못했다고 보고한 바 있다.   그러나 CRPS를 객관적으로 입증할 검사법이 많지 않기 때문에 본인은 CRPS가 의심되는 모든 환자에서 기본적으로 3상 골스캔을 검사하고 있다.적외선체열촬영은 피부 온도의 이상을 정확히 반영해 줄 수 있어 최근에는 적절한 진단 수단이라고 여겨지고 있다. 양측이 0.6℃ 이상의 차이를 보이면 온도차가 있다고 판정한다.   이외에도 resting sweat output가 CRPS에 특이적 진단법이라는 주장도 있다. EMG는 CRPS 제2형의 진단에는 이용되나 제1형의 진단에는 진단적 유용성이 없다고 알려지고 있다. 진단적 교감신경 블록법의 진단적 의미는 회의적이라는 의견이 대부분이고, 보조적 치료법으로서의 교감신경블록만이 일부 교감신경 의존성 통증의 치료에 국한하여 인정되는 추세이다.   CRPS 환자 중 일부에서만 교감신경 의존성으로 나타나며 증상 말기에는 교감신경의 범위를 넘어 말초부터 중추까지 다양한 기전이 작용되기 때문이라고 여겨진다.     현행 IASP에 의해 정의된 진단기준의 문제점   CRPS-I에 대한 진단적 기준은 1994년 Merskey와 Bogduk에 의해 정리된 바 있다.1994년 이전까지는 확립되지 않은 다양한 진단기준들이 사용되었다. 즉, 통일된 진단기준이 마련되지 못하였다. 따라서 서로 다른 진단기준을 가지고 수행된 연구결과들에 대한 신뢰도도 낮으며(진정한 CRPS 환자들을 대상으로 연구가 수행되었는지?, 의양성 환자들이 대상에 포함되지 않았는지?), 치료에 대한 연구들간의 직접적인 비교도 불가능하였다. 이러한 공감대가 확산되면서 IASP에서 획일화 된 진단기준을 마련하기에 이르렀다. IASP 진단기준이 마련된 후에 전 세계적으로 IASP 진단기준이 이용되었기 때문에 CRPS에 대한 이해와 치료의 비약적인 향상을 가져올 수 있다.   그러나 이 기준이 단순히 전문가 집단의 consensus opinion에 근거를 두고 마련된 것이기 때문에, 그 적용에 문제점이 있을 수 있다는 지적이 있어 왔다. 이에 따라 IASP 산하 CRPS 전문가 소그룹이 이러한 문제점을 해결하기 위해 임상적 상황과 진단기준 간의 상관관계에 대한 통계적 고찰을 실시하여, IASP 진단기준의 내적 및 외적인 평가를 하여 신뢰할 만한 진단의 감수성과 특이성이 있는 기준을 제시한 바 있으며 이에 따라 본인은 <Table 2>와 같은 변형된 진단기준을 사용하고 있다.   기존의 IASP 진단기준은 진단적 감수성은 0.98로 매우 높은 반면, 특이성은 0.36으로 낮다는 것이 확인되었다. 다시 말해서 IASP 진단기준에 의해 CRPS로 진단된 환자들의 약 40% 정도만이 진정한 CRPS일 가능성이 있다는 것으로, 현행기준은 CRPS 환자를 CRPS로 진단해 내는 능력이 커서 빠른 치료가 가능할 수는 있으나, 자칫 overdiagnosis될 가능성이 있다.   따라서 법적인 소송 중에 있는 환자를 검증하기 위해서는 보다 더 특이성이 높은 진단기준이 요구된다고 하겠다. 그러나 변형된 기준으로 진단적 감수성과 특이성을 조사한 결과 감수성이 0.70, 특이성이 0.94라고 확인되었으며, 비록 감수성이 현재의 IASP 진단기준 보다는 낮지만 특이성이 현저히 높아져서 결국 CRPS 환자와 다른 질환 환자들을 구별할 수 있는 능력이 80~90%로 향상되었다.   따라서 Galer 등은 목적에 따라서 위양성을 최소로 하기 위해서는 변형된 진단기준을 적용하고, 의음성을 최소로 하기 위해서는 현재의 IASP 진단기준을 적용할 것을 권하고 있다.     치료법   기본적으로 치료시기가 매우 중요한데 대체적으로 보면 발증 1년 이내에 치료가 시작된 경우에서는 50%의 경우호전, 나머지 50%에서는 현상유지 또는 악화인 경우가 많고, 발증 1년 이후에 치료가 시작되는 경우는 약 20%에서 호전, 40% 현상유지 정도이고 나머지의 경우는 악화되는 것으로 판단된다. 따라서 빠른 진단과 빠른 치료가 매우 중요하다. 앞서 열거한 특징적인 통증소견이나 증후가 있으면 면밀히 관찰하여야 할 것이다.   다양한 치료법들이 제시되고 있는 만큼 확실한 단일 치료법이 없다는 반증이기도 하다. 일단 개원가에서의 치료에 대해서 설명드리고자 한다. 가장 기본이 되는 치료법으로는 TENS, 수퍼라이져, 체외전자기장 치료 등이 있다. 약물치료로는 본인의 경우 복합처방을 하는데 일단 gabapentin(하루 3,600 mg 까지)과 삼환계 항우울제(amitriptyline 또는 nortriptyline 하루 5~75 mg), 항불안제(alprazolam 등), 변비약 등을 복합처방하며 증상에 따라 clonazepam, mexiletine, capsaicin cream 등을 1~2가지 정도 기본 처방에 포함시키기도 한다. Zytram이나 ultracet 중 하나를 선택하기도 한다. 필요할 경우 마약제제를 첨가하기도 한다.   종종 너무 진정이 되는 경우가 있으므로 용량을 서서히 올리는 것이 좋겠다. 대개 약물투여 후 2주 정도 경과하여야 약효를 판단할 수 있으므로 조기에 약효를 판단하지 말 것을 권하고 싶다. 본인의 경우 다양한 신경블록과 케타민 지속정주법, 다양한 고주파열응고술, 척수자극기 삽입술 등을 시행하고 있다.   특히 척수자극기는 발증 3개월 이내에 삽입할 경우 약 90%에서 직장복귀가 가능했다는 보고도 있으며 수술을 하지 않고 경피적으로 삽입될 수 있고, 최근 척수자극기의 재료비가 절반 이하로 낮아졌으며, 다른 종류의 척수자극기도 도입될 것으로 전망되어 향후에는 많은 시술이 시행될 것으로 생각한다.   치료에 잘 반응하지 않는 경우는 통증치료 전문의사와 상의하여 중재적 통증치료를 병행할 것을 권하고 싶다.다Case StudyCase 1 일반처방례gabapentin (노인 및 소아: 100 mg, 기타: 300 mg) 복용 첫날은 저녁 1정, 2일째 아침, 저녁 1정씩, 3일 이후 아침, 점심, 저녁 1~2정씩 증상 경감에 따라 복용. 하루 3600 mg 까지 증량. 부작용이 심하면 직전 용량을 수일간 유지한 후 증량 capsaicin cream 하루 4회 환부에 도포 nortriptyline (노인 및 소아: 5~10 mg, 기타: 10~25 mg) 수면 전에 일회 복용. 증상 경감에 하루 75 mg 까지 처방. 부작용이 심하면 직전 용량을 수일간 유지한 후 증량 alprazolam 0.5~1정 tid POMgSO4 1~2정 tid POCase 2 특수처방례gabapentin 600 mg qid POnortriptyline 75 mg hs POzytram 75~150 mg qd POmexiletin 0.5~1T tid POMgSO4 1~2 T tid PO   [DiaTreat Vol.5 No.1]