[가정의학과] 만성피로에 대한 영양학적 접근

을지대학병원 가정의학과 참살이(웰빙) 크리닉 박 종 남 교수

서 론   대부분의 사람이 힘든 육체적, 정신적 활동 및 수면부족 등으로 인해 피로를 경험하곤 한다. 따라서 피로를 주소로 병원을 찾아오는 환자를 어렵지 않게 접할 수 있으며, 한 조사에 의하면 가정의학과를 방문하는 환자의 주 증상중 6번째를 차지 한다는 보고되고 있다. 그러나 피로를 유발할 수 있는 많은 질환 및 약물이 있으며, 호소하는 표현과 증상도 다양하여 치료하기란 쉽지는 않다.       한 외국의 보고에 의하면 피로를 호소한 환자의 28%정도 만이 1년 동안의 추적검사 기간 동안 증상의 호전이 있었다고 보고되고 있으며, 피로를 호소한 58%정도의 환자는 1년 후에도 여전히 피로를 호소했다는 보고가 있다. 피로는 정신적, 신체적, 사회적인 요인등 다양한 측면의 특성을 가지고 있어서 일률적으로 정의하기가 쉽지는 않으나 일반적으로 원인에 관계없이 1개월 이내에 증상이 사라지는 일과성피로, 1개월 이상 지속된 지속성 피로(prolonged fatigue), 그리고 6개월 이상 지속되거나 반복되는 경우는 만성피로(chronic fatigue)로 분류한다.   만성피로를 호소하는 환자중 약 2/3이상은 신체적 혹은 정신적 요인에 의한 이차적인 만성피로로 알려져 있으며, 나머지는 원인을 의학적으로 설명할 수 없는 만성피로로 알려져 있다.   원인을 설명할 수 없는 만성피로는 1994년 CDC 진단기준에 맞추어 특발성 만성피로와 만성피로 증후군(CSF)으로 분류할 수 있다. 그러나 현재까지 특발성 만성피로 및 만성피로 증후군에 대한 원인을 찾기 위한 전세계적인 노력이 있음에도 불구하고 만족스런 결과를 얻지는 못했고 있다. 어떤 한 가지 원인에 의한 것이라기 보다는 여러 요인들에 의한 병태생리학적인 변화로 발생하는 것으로 생각하고 있고, 정확한 원인이 밝혀지지 않았기 때문에 만성피로에 대한 치료는 증상을 개선시키는 대장 치료를 하는 것이 일반적이다.   그러나 이런 대증적인 요법들이 환자들의 피로감을 완전히 회복시키기보다는 일상생활을 하는데 큰 불편감이 없는 정도로 증상을 개선시키는 정도이므로 만족할 만 하다고 할 수는 없겠다.만성피로의 치료에서 보조적으로 사용하는 nutrients와의 관계를 연구한 몇몇 보고가 있으나 아직 체계적으로 연구되어 발표된 경우는 많지 않겠다. 이에 저자는 지금까지 발표된 만성피로와 nutrients 관계를 알아보고 치료에 도움이 될 만한 것들을 소개하고자 한다.     본 론   1.만성피로와 비타민 1) 엽산(Folic acid) 1993년 발표된 한 연구에 의하면 60명의 만성피로증후군 환자에서 시행한 연구에 의하면 환자중 50% 는 정상보다 낮은 수치의 혈청 엽산 농도를 보였고, 13%는 low -borderline level 를 나타냈다는 보고가 있고, 혈중 엽산 농도는 CSF의 엽산 농도와 좋은 상관관계를 보이는 것으로 알려져 있다. 엽산 결핍시 CSF에서 흔하게 나타나는 피로와 우울이 나타난다는 보고가 있다. 일부 보고에서 엽산 보충이 피로의 개선에 효과가 없었다고 보고하기도 하나, 엽산 보충이 피로 및 우울등의 효과적이라는 보고도 다수 발표 되어있다. 따라서 엽산 보충에 한 확실한 결론은 아직 없으나 우울등의 증상을 호소하는 만성피로 환자에게서 득실을 따져사용하여 볼 수 있을 것으로 판단된다.     2) Vitamin B12 1994년 발표된 한 보고에 의하면 CFS환자에서 Vitamin B12 결핍을 시사하는 소변내 methylmalonic acid의 증가소견과, cerebrospinal fluid에서의 vitamin B12 수준과 피로 신경쇠약(neuroasthenia)과는 관계가 있다고 발표한 연구 결과가 있다. 그러나 아직 까지 확실한 연구 결과는 없다. 재미있는 연구 결과중 하나는 적혈구의 모양과 관련된 것으로 CFS환자의 적혈구가 비적상적인 모양을 하는 경우가 경우가 많은데, vitamin B12을 보충해 줄 경우 적혈구의 모양이 정상으로 된다는 것을 보고하였다. 일부 CFS환자를 대상으로 한 연구에서 vitamin B12를 소량 투여한 경우 보다 2500~5000mcg 정도의 cyanocobalamin을 매 2~3일 마다 대량투여 (Sc or IM)할 경우 well-being 감이 증가하는 것으로 알려져 있으며, vitamin B12는 통증을 완화에도 효과가 있는 것으로 보고하고 있다.   따라서 비특이적인 통증을 호소하는 만성피로 환자들에게서는 선별적으로 사용해 볼만하다 하겠다.   3) Other B Vitamins 그 외에도 CFS환자와 관련이 있다고 알려진 다른 B vitamins에는 thiamine, riboflavin, pyridoxine 등이 보고되고 있으나 결과가 항상 일치하는 것은 아니다. 또 CFS환자에서 niacin으로부터 합성되는 nicotinamide adenine dinucleotide (NADH) 를 보충해줄 경우 대조군보다 증상개선에 도움이 되고, 소변에서 증가된 소견을 보이던 serotonin의 대사물질인 5-hydroxyl-indoleacetic acid의 정상화에도 도움을 준다고 보고 있다.   4) Vitamin C CSF환자에서 vitamin C의 결핍이 있다고 알려지진 않았으나, vitamin C의 근소한 결핍(marginal deficiency)은 만상피로에서 흔히 나타날 수 있는 피로, 우울, 무기력 등을 일으킬 수 있다고 알려져 있다. 또한 정상인에서도 고용량 복용시 중추에 작용하여 catecholamine activity조절, 스트레스에 대한 반응감소, 기분의 개선, 통증감소, 면역기능의 향상 등의 효과를 나타낸다고 보고있다. 그러나 아직까지 CFS환자에서 vitamin C의 결핍이 확실하다는 증거는 없으며, 고용량 투여가 도움이 된다는 보고는 것에 대한 일치된 소견은 없다. 수용성인 vitamin C를 하루 권장량 이상의 고 용량으로 투여시 나타나는 중대한 건강상에 대한 문제가 없으므로 환자에 따라서 선택적으로 사용해 보는 것도 큰 무리가 없을 것으로 생각된다.     2.만성피로와 미네랄 1) Magnesium 혈액속 마그네슘은 전체양의 1%정도 다른 조직내에 있는 반영하는 데는 문제가 있는 것으로 알려져 있으며 마그네슘 결핍증상은 CFS의 여러 증상들과 유사한 점이 많이 있다(Table 4).   만성피로 및 CFS 환자들을 대상으로 한 연구들에서 적혈구 마그네슘 농도가 경계성 정상 수준 (marginal level)혹은 정상 이하로 측정되는 경우가 많았으며, 이런 경우 마그네슘을 보충을 하고 증상의 개선과 함께 적혈구내 마그네슘 농도가 정상으로 돌아왔다는 보고가 있다. 반면에 RBC 마그네슘 농도가 정상정인 경우에는 보충을 해주어도 증상의 호전이 없었다는 보고가 있어 마그네슘 결핍이 CFS증상과 관련이 있슴을 시사할 수 있겠다. 특히 CFS환자중 근골격계 통증, 근육강직 같은 섬유근통(fibrmyalgia)의 증상이 두드러진 경우에 magnesium과 malic acid의 병합투여가 효과적이라는 보고도 있다. 현재까지 마그네슘 보충과 CFS증상개선 사이에 명확한 관계가 정립되어 있지 않고, 진료실 수준에서 RBC 마그네슘 측정이 용이하지 않으므로, 임상적인 판단에 의해 만성피로 환자중 근골격계의 증상이 두드러진 경우 마그네슘의 사용이 고려되어 볼 만하고 생각된다.   2) Sodium 신경매개성 저혈압(neurally-mediated hypotension,NMH)은 비정상적인 신경반응에 의해 뜨거운 장소에 있거나, 오래 서 있을 때 현기증이나 기절등의 증상이 나타나는 것으로 이런 경험 후에 피로가 오래 지속되는 것으로 알려져 있다. 만성피로 환자에서 신경매개성 저혈압이 흔하게 발견되는 것으로 잘 알려져 있고, 이런 신경매개성 저혈압이 있는 만성피로 환자들에게서 NMH를 치료할 경우 증상의 회복 혹은 개선된다고 된다는 보고가 있다.한 조사 의하면 NMH가 있는 CFS 환자들은 음식을 싱겁게 먹는 경향이 있는 것으로 조사되었고, 부적절한 염분섭취는 피로, 무기력, 수면장애, 정신 집중력 장애등을 유발하는 것으로 알려져 있다. 현재까지 식이 sodium 을 증가시키는 것이 증상 개선을 위해 도움이 되는지에 관해서는 확실히 결론이 나지 않았으나 NMH의 증상이 있으면서 음식속 염분섭취가 적은 경우 섭취량을 늘리도록 권유하는 것은 도움이 될 것으로 기대된다.   3) Zinc 아연은 많은 효소 및 hormone(thymic hormones, growth hormone, and insulin)의 작용에 보조 인자로 알려져 있고, 결핍시 피부질환, 면역억제, 근육통증, 피로 등을 일으키는 것으로 일부 연구에서 의하면CSF 환자군이 건강 대조군보다 RBC zinc level이 더 낮은 정상 범위에 있는 것으로 보고 되고 있다. 그러나 아직까지 CFS 환자에서 아연 보충과 관련된 연구는 보고되어 있지 않았으나, 정상 zinc level을 보이는 건강인에서도 아연 보충을 할 때 근력과 지구력을 향상시킨다는 연구 결과를 고려할 때, CFS에서 아연 보충도 신중히 고려해 볼 만한 것으로 생각된다.   3. 기타 영양소( Other Nutritional factors) 1) L-Tryptophantryptophan은 신경전달 물질인 5-hydroxytryptophan( serotonin)의 dietary precursor 로서 피로,우울, 수면, 식욕등과 관련이 있는 것으로 알려져 있으며, 초콜릿,두부, 콩, 땅콩, 동물성 단백질에 많이 함유되어 있다. 혈중 typtophan 농도가 정상범위 이상으로 높으면 brain의 serotonin농도가 증가되어 central fatigue를 일으킨다는 보고가 있으며, 혈중 농도가 정상 범위보다 낮은 경우에는 우울이나, 근골격계 통증, 수면장애과 연관이 있는 것으로 알려져 있다.따라서 CFS 환자에게 dietary tryptophan의 섭취조절이 중요할 것으로 생각되며, tryptophan의 brain entry 에 경쟁적으로 작용하는 branched chain amino acid 및 large neutral amino acids도 함께 고려해야 할 것으로 판단된다.   2) L-Carnitinecarnitine은 mitochondrial energy production에서 중요한 역할을 하는 아미노산으로 결핍시 muscle metabolism에 장애를 일으켜 운동후 근육통, 근 쇠약(muscle weakness), 근 피로등의 증상을 유발할 수 있다는 연구가 있다.31) CFS 환자들도 carnitine 결핍시 나타나는 임상적인 증상이 나타나는데 혈액검사상 carnitine 결핍이 있다는 일치된 소견을 보이고 있지는 않다. CFS 환자에서 carnitine 의 경구보충이 증상의 호전을 보였다는 보고는 있으나, 아직까지 혈액내 carnitine 농도와 만성피로와는 큰 상관관계가 없는 것으로 알려져 있다.   그러나 정상 carnitine 혈중 농도를 가진 경우에도 보충요법을 할 경우 운동후 피로감 감소나, 근력의 증가 시킨다는 보고33)도 있다. 따라서 운동후 심한 근육통이나 피로감을 호소하는 만성피로 환자에게서는 사용해 볼 수 있으리라 생각된다.   3) Coenzyme Q10Ubiquinone이라고도 불리우며 mitochondria에서 에너지 생산을 하는데 중요한 조효소로 작용하게 된다. 이런 CoQ10양은 심장세포가 장세포의 10정도로 알려져 있으며, 간장, 신장, 폐 같은 활동이 활발한 장기에 대량으로 존재하는 것으로 알려져 있다. 그러나 지질저하제인 statin을 사용할 경우 CoQ의 전구 물질인 mevalonate의 생산이 감소되어 역시 혈중 CoQ10의 농도를 떨어뜨리는 것으로 나타났다. 이런 혈중 농도의 감소가 tissue level에서 CoQ10까지 영향을 미칠지에 대해서는 확실하지는 않으나, statin의 사용시 흔히 나타나는 근육통, 운동시 피로감(exercise intolerance)등의 원인이라고 생각한다.   현재까지 만성피로와 CoQ10사용에 대한 연구 보고가 많지는 않으나 한 연구에 의하면 CFS환자가 건강 대조군 보다 세포내 CoQ10 감소되어 있었으며, 운동후 더욱 심한 감소를 나타났고, CoQ10 보충으로 증상이 호전 되었다는 보고가 있다. 따라서 아직 논란의 여지가 많고 보고되는 결과도 달라 명확히 판단하기는 어렵지만, 고지혈증, statin 사용자에서 만성피로를 호소할 경우 CoQ10 보충은 도움이 될 것으로 판단된다.   4) Essential fatty Acids(EFAs)필수지방산은 다중 불포화 지방산의 하나로서 몸에서 합성이 불가능해 외부에서 섭취를 해야하는 지방산을 말하는 것으로 linoleic acid, alpha-linolenic acid(GLA), aracidonic acid (ARA) 등이 있으며 이들로부터 EPA(Eicosapentanoic acid), DHA (Docosahexanoic acid)등이 합성된다.   이런 필수지방산은 세포막의 구성에서 중요한 역할을 할뿐만 아니라, 항 바이러스효과 및 interferon의 작용에도 중요한 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 일부 보고에 의하면 CFS환자의 적혈구 막에서 필수지방산인 ARA및 DHA은 감소되어 있고, 포화지방산인 palmitic acid 및 oleic acid는 증가되어 있는 것으로 알려져 있는데, 이러 현상은 급 ㆍ만성 바이러스 감염후 나타나는 소견과 유사하다. 현재까지 CFS환자에서 EFAs 를 보충으로 인한 결과는 다양하게 나타나고 있다.   그러나 문진상 바이러스 감염후 부터 시작된 만성피로가 의심될 경우 신중히 사용해 볼 만 하겠다. 결 론현재까지 만성피로의 원인을 찾기 위한 많은 노력이 있었으나 그 결과는 크게 만족스럽지 못했으며, 확실한 원인이 밝혀지지 않았기에 그 치료 또한 쉽지가 않다. 위에서 언급한 영양학적 접근에 관한 많은 보고 조차 일관된 결론을 얻지 못하고 있다.   그러나 한가지 흥미로운 사실은 CFS환자군과 정상군을 비교한 많은 연구에서 위에서 언급한 nutrients중 일부에서 경계성 결핍(marginal deficiency)이 관찰된다는 사실이다. 이런 경계성 결핍을 알아내기 위한 실험실적 방법이 보편적이지 않고 nutritients보충 요법으로 인해 발생할 수 있는 심각한 부작용이 없기 때문에, 필요하다면 임상의는 적절한 보충요법을 하는 것이 필요하다고 판단된다. 향후 CFS에 대해 좀더 명확한 결론이 나기까지는 현재까지 나온 많은 연구 결과에 대한 유연한 접근 및 임상의 자신의 경험을 토대로 환자에게 최적의 선택을 해주는 것이 올바른 선택이라고 생각된다.   [DiaTreat Vol.5 No.2]