[신장내과] 만성 신장질환에서의 혈압관리

이 강 욱 충남의대 충남대병원 신장내과 Kang-Wook Lee, M.D.& Ph.D. Division of Renal, Dept. of Internal Medicine, Chungnam National University Hospital

서 론   신장은 수분 및 나트륨 대사, 레닌-안지오텐신계와 밀접한 관계가 있으며 신장자체의 질환 즉 사구체신장염이나 신혈관 질환 및 신부전증에 의해서 고혈압을 유발 할 수 있으며 직접적인 신장질환이 없어도 원발성 고혈압의 병태생리에 중요한 역할을 담당하고 있다. 원발성 고혈압과 신장의 직접적인 관계에 대하여는 이미 여러 실험동물 모델 및 사람의 신장이식과 관련된 연구에서 잘 밝혀져 있다. Brenner 등은 신장의 여과면적과 고혈압의 위험성은 서로 역상관계가 있다고 하였는데 선천적 또는 후천적으로 어떠한 원인에 의한 사구체수의 감소는 결과적으로 신장내 적절한 여과면적이 감소되고 이는 수분과 나트륨의 저류와 함께 고혈압을 일으키게 된다고 하였다.   또한 원발성 고혈압 환자에서는 고혈압에 대한 신장의 정상적인 생리적 보상반응인 pressure-natriuresis curve 가 변동되어 정상 나트륨 섭취와 배출사이의 균형을 이루기 위하여 보다 높은 혈압이 필요하다고 한다. 신혈관성  고혈압을 제외하면 대부분 만성 신장질환은 체내에 수분 및 나트륨의 저류를 초래할 수 있어 특히 이와 관련되어 고혈압이 잘 동반된다. 만성 신장질환 자체는 심혈관계질환의 고위험군에 속하며 특히 고혈압이 동반되면 이러한 위험도는 더욱 증가한다. 투석치료를 받고 있는 말기 신부전증 환자들에서는 심혈관계질환에 의한 사망률이 정상인에 비하여 수십 배 이상 높기 때문에 혈압 등 더욱 철저한 관리가 필요하다.      만성 신장질환(chronic kidney disease, CKD)의  정의 및 분류   만성 신장질환의 정의는 3개월 이상 사구체여과율(GFR)에 관계없이 신장손상의 증거가 지속되거나 GFR 이 60ml/min/ 1.73 m2 미만으로 3개월 이상 지속되는 경우로 정의하고 있다(Table 1).   신장손상에 대한 지표로는 요검사상 단백뇨, 신원성 혈뇨, 신장의 조직학적인 손상, 초음파 등 신장에 대한 영상검사상 크기의 감소나, 수신증, 양측 신장 크기의 의미 있는 차이 등이 있으며 혈액화학검사상 신증후군 등 신장질환을 강력하게 시사하는 소견들이 될 수 있다. 만성 신장질환 환자들은 GFR 정도에 따라서 크게 다섯 단계로 분류하고 있는 데 Stage I 은 GFR 이 90 ml/min 이상인 경우를, Stage II 60~89 ml/min, Stage III 30~59 ml/min, Stage IV 15~29 ml/min, Stage V 는 GFR 이 15 ml/min 미만으로 말기 신부전증상태를 의미한다. 따라서 Stage V 는 투석치료나 신장이식 등 신대체 치료가 필요한 상태이다(Table 2). 이러한 만성 신장질환환자들의 관리에서 특히 중요한 것이 악화요인을 확인하고 이를 조절하는 것이 중요한데 중요한 악화 요인들로는 고혈압, 신독성 약제, 탈수, 감염, 요로 폐쇄성 질환 등이 있다.        만성 신장질환 환자들에서의 항고혈압치료 목표   혈압강하를 통하여 심혈관계질환의 위험도를 낮추고 신장질환자체의 진행을 억제하고자 하는 것이 일차 목표이다. 그리고 각 만성 신장질환의 단계 및 단백뇨의 정도에 따라서 치료목표가 달라질 수 있는데 유의한 단백뇨(소변 단백/크레아티닌 비 ≥ 200 mg/g)가 있는 경우에는 안지오텐신 전환효소 억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEi) 또는 angiotensin II AT1 수용체길항제(ARB) 계열의 항고혈압 약제를 혈압이 높지 않더라도 사용하는 것이 좋다고 한다. 또한 만성 신장질환 환자들은 당뇨병 또는 동맥경화성 병변을 동반한 경우가 많기 때문에 신동맥협착 등 신혈관질환의 가능성도 반드시 염두해 두어야 한다.   특히 나이가 젊은 환자 또는 많은 환자에서 갑자기 혈압이 상승할 때, 일반적인 혈압치료에 잘 반응하지 않을 때, 악성고혈압, 오랜 흡연력, 심한 악화되는 고혈압성 망막증을 보일 때, 양측 신장의 크기에 차이가 있을 때 또는 복부에서 혈관잡음이 들릴 때에는 신혈관성 고혈압을 의심하여 도플러 신장초음파검사 등을 시행해야 한다.      일반적인 혈압관리   만성 신장질환 환자들에서 고혈압 환자들의 일반적인 관리는 JNC 7 차 보고에서의 권고를 따른다. 보통 소디움의 섭취는 하루 2.4 g(100 mEq)이하로 권고하고  있다. 또한 BMI 는 25 이하로 유지하고 운동 및 금연 과 절주 등 생활습관의 변화를 시도해야 한다고 권고하고 있다. 지나친 단백질의 섭취는 신장질환의 진행을 촉진시킬 수 있기 때문에 만성 신장질환 Stage I~II 단계에서는 하루 단백질 섭취양은 총 칼로리의 18 % 정도로 약 1.4 g/kg 체중/일 로 제한하고 Stage III~IV 단계에서는 0.6~0.8 g/kg 체중/일(하루 총 섭취 칼로리의 10%정도)로 제한을 권고하고 있다.   칼륨의 섭취도 Stage I~II 에서는 크게 제한할 필요가 없지만 Stage III~IV 단계의 만성 신장질환 환자에서는 하루 2~4 g 정도로 제한한다. 인(P)의 섭취도 Stage III~IV 한자에서는 하루 0.8~1 g 정도로 제한하는 것이 좋다고 한다.      약물치료 및 선호되는 혈압약제   만성 신장질환 환자들은 심혈관계질환의 고위험군에 해당되는 환자로 간주하여 치료해야 한다. 따라서 이러한 환자들에서 고혈압치료의 목표치는 130/80 mmHg 이하이다. 치료제로 선호되는 약제로는 ACEi 및 ARB 이다. 그러나 GFR 이 많이 감소한 진행된 만성 신질환 환자들에서는 보통 2~3 가지 이상의 고혈압 약제들을 서로 조합하여 사용해야 하는 경우가 많은데 이때에도 우선 ACEi 와 ARB를 기본으로 하고 충분하게 용량을 증가시켜도 만족스럽게 조절이 잘 되지 않을 경우에는 이뇨제를 함께 사용한다. 계속 혈압조절이 잘 되지 않아 또다른 약제를 더 추가해야 할 경우는 칼슘통로 차단제(calcium channel blocker, CCB) 또는 베타차단제를 추가하여 130/80 mmHg 미만으로 혈압을 유지하려고 노력해야 한다.   항고혈압 약제는 가능한 작용시간이 긴 약제들을 사용하는 것이 복용방법을 단순화 할 수 있어 유리하고 환자들의 수축기 혈압이 목표치보다 20 mmHg 이상 높을 경우에는 두 가지 약제를 함께 사용하거나 이미 상용화되어 있는 fixed dose combination으로 시판되고 있는 약제(예, ARB+이뇨제, ACEi+이뇨제)를 사용할 수 있다. 항고혈압 약제들을 조합하여 사용할 경우 주의해야 할 경우들이 있는데 베타 차단제와 CCB를 함께 사용할 경우에는 심실 전도장애, 서맥 등이 문제될 수 있어 주의를 요한다. Spironolactone, amiloride 및 triamterene 등 칼륨 보존 작용이 있는 이뇨제들은 ACEi 또는 ARB 와 함께 사용할 경우 특히 심한 고칼륨혈증이 동반될 수 있어 주의해야 한다(Table 3).     항고혈압 약제 치료는 동반된 질환에 따라 선호되는 약제들에 차이가 있을 수 있다. 심부전증이나 심실 수축기능장애가 동반되었을 때에는 이뇨제, ACEi, ARB 또는 알도스테론 길항제를 포함하여 사용하는 것이 좋다. 심근경색 후 심실 수축기능장애가 동반된 경우에는 ACEi, ARB, 베타차단제 또는 알도스테론 길항제를 사용하며 심근경색 직후에는 베타차단제사용이 권고된다.   만성 안정성 협심증에서는 베타차단제 또는 CCB가 도움이 된다고 알려져 있다. 심혈관계질환의 위험도가 높을 때에는 이뇨제 ARB, ACEi, 베타차단제, CCB를 사용할 수 있으며 재발성의 뇌경색증이 있는 경우에는 이뇨제, ARB 또는 ACEi 제재가 선호된다. 심실상위성 빈백이 자주 동반될 때에는 베타차단제 또는 CCB가 선호된다.      당뇨병성 신증 환자에서의 약물치료   당뇨병성 신장질환은 가장 흔한 만성 신부전증의 원인질환이며 질환 조기부터 알부민뇨 또는 고혈압이 동반되는 경우가 많고 심혈관질환의 위험도가 매우 높아 철저한 관리가 요망된다.   당뇨병성 신장질환에서 고혈압치료의 목표치는 130/80 mmHg 미만으로 혈압을 유지하는 것이다. 또한 단백뇨 배출량이 200 mg/g 크레아티닌 이상인 당뇨병성 신장질환 환자들에서는 고혈압의 존재 여부와 관계없이 ACEi 또는 ARB를 치료제로 사용해야 한다고 권고하고 있다.   따라서 당뇨병성 신장질환 환자에서 고혈압이 동반된 경우 우선 선호되는 약제로 ACEi 또는 ARB 이며 이들만으로 혈압이 잘 조절되지 않을 경우에는 이뇨제를 우선 추가하고 그래도 혈압이 잘 조절되지 않을 경우에는 CCB 또는 베타차단제를 추가하여 치료한다(Table 4).        만성 신장질환에서 ACEi  또는 ARB 약제의 사용   만성 신장질환에서 ACEi 또는 ARB 는 많은 실험동물모델 및 임상연구에서 다른 항고혈압 약제들에 비하여 단백뇨 감소 효과 및 신장조직손상의 진행억제작용이 잘 밝혀져 있다. 따라서 만성신장질환에서 ACEi 또는 ARB 는 이러한 약제들의 강압효과 이외의 여러 가지 항염증 또는  항섬유화 작용을 고려하여 중등도 또는 고용량으로 사용하는 것이 권고되며 두 가지 약제는 상황에 따라서 서로 교환하여 사용해도 무방하다. 경우에 따라서 요단백 감소 목적으로 ACEi 또는 ARB 두가지 약제를 조합하여 사용할 수도 있다. 그런데 ACEi 및 ARB 두가지 약제를 조합하여 사용할 경우에는 GFR 의 감소 및 고칼륨혈증에 대하여 주의를 기울여야 한다.   만성신장질환 환자에서 ACEi 또는 ARB 사용시에는 신장기능 및 혈청 칼륨치를 잘 감시해야 하는데 치료시작 후 4 개월 이내에 GFR이 30 % 이내로 감소하거나 혈청 칼륨이 5.5 mEq/L 이하일 경우에는 이러한 약제들을 계속 사용할 수 있다. 만성 신장질한 환자들에서는 고혈압이 동반되지 않았어도 요검사상 단백/크레아티닌 비율이 200 mg/g 이상일 경우에는 ACEi 또는 ARB를 사용하고 고혈압이 동반된 경우에는 혈압치료 목표치는 130/80 mmHg 미만으로 혈압을 유지하도록 한다. 신장이식수술을 받은 환자들에서도 혈압치료의 목표치는 130/80 mmHg 이하이며 치료 약제로 ACEi 또는 ARB, CCB, 베타차단제 및 이뇨제 등을 모두 이용할 수 있다.     만성 신장질환에서 ACEi 또는 ARB 약제의 사용시 주의 및 금기 ACEi 또는 ARB 모두 임신한 환자 또는 임신을 준비중인 환자들에서는 금기이다. 이러한 약제가 태아의 신장이나 폐의 발달에 지장을 초래할 수 있기 때문이다. 따라서 가임기 여성에서는 본 약제의 사용시 피임을 권고하고 임신을 준비한다면 이러한 약제들의 사용을 중지하고 1~3 개월 이후부터 임신을 준비하도록 권고한다. 출산 후 산모가 수유를 해야 할 경우에는 ACEi 또는 ARB사용이 가능한 것으로 알려져 있다.   ACEi는 사용 중 알레르기 반응, angioedema 의 경력이 있거나 심한 기침이 있는 환자들에서는 사용하지 않도록 해야 하며 양측 신동맥협착이 있는 환자들에서는 신장기능의 악화 및 심한 고칼륨혈증을 동반할 수 있어 사용시 특히 주의해야 한다. ARB 는 이로 인한 기침과 같은 부작용은 거의 없으나 나머지는 ACEi 와 같은 주의사항 및 금기사항이 있다(Table 5).       만성 신장질환에서 이뇨제의 사용    만성 신장질환 환자에서 이뇨제는 체내 세포외액을 감소시키고 ACEi 또는 ARB 등 항고혈압 약제의 혈압강하 작용을 항진시킬 수 있다. 또한 심혈관계질환의 위험도를 낮추는 효과도 있다. 이뇨제의 선택은 환자의 GFR 및 원하고자하는 세포외액(ECF)의 감소 정도에 따라 다르다. 보통 GFR 이 30 ml/min 이상인 환자들에서 이뇨제를 사용해야 할 경우 thiazide 계 약제를 하루 한번씩 투여할 수 있다.   만성 신장질환 Stage IV~V 환자들에서는 헨레씨 고리에 작용하는 이뇨제(loop diuretics-furosemide, torasemide)를 선택하여 하루 1~2 회 사용한다. 부종이 매우 심한 한자들에서는 thiazide계 약제와 헨레씨 고리에 작용하는 이뇨제를 함께 사용할 수도 있다. Aldactone, triamterene 또는 amiloride 등 potassium sparing 작용이 있는 이뇨제는 고칼륨혈증을 초래할 수 있기 때문에 GFR 이 30 ml/min 미만이거나 ACEi 또는 ARB를 함께 사용하고 있는 환자, 그리고 다른 고칼륨혈증의 위험요소가 있는 환자들에서는 특히 주의하여 사용해야 한다.    신장은 고혈압의 직접적인 원인 장기인 동시에 고혈압에 의한 조직손상의 표적 장기가 될 수 있다. 만성 신장질환의 진행에 관여하는 요인들로 가장 중요한 요인중의 하나가 고혈압으로 알려져 있어 이에 대한 철저한 관리가 만성 신장질환 치료의 기본이 된다.   특히 신장질환 환자들에게 선호되는 항고혈압 약제인 ACEi 또는 ARB를 기본으로 하는 약제들을 우선적으로 사용해야 하며 혈압치료의 목표치는 130/80 mmHg 미만이 되도록 한다.   [출처: DiaTreat Vol.5 No.3]