[순환기내과] 노인성 고혈압의 진단과 약물치료

현민수

순천향의대 순천향대학교병원

심장내과

 

 

 

 

 

 

 

 

노인성 고혈압의 정의와 특성

 

 

고혈압은 수축기 혈압이 140 mmHg 혹은 확장기 혈압이 90 mmHg 이상인 경우로 정의한다. 미국의 통계의 경우 20세 이상 인구의 30 %가 고혈압을 지니고 있다. 이러한 고혈압의 유병률은 연령의 증가에 따라 증가하여 60세 이상 인구의 3분의 2를 차지한다. Framingham Heart Study에 의하면 55세 이상 인구에서 혈압이 정상이라 할지라도 결국 평생 고혈압이 발생하는 경우가 90% 이상임이 보고된 바 있다.

 

고혈압은 연령의 증가에 따라 특징적인 양상의 변화를 보인다. 50세 이전의 경우 대부분의 고혈압 환자들은 확장기 혈압의 증가를 보인다. 그러나 50세 이후에는 수축기 혈압의 지속적 증가 및 확장기 혈압의 감소 경향으로 isolated systolic hypertension이라는 특징적인 소견을 나타낸다.

 

심혈관계 위험도는 수축기 혹은 확장기 혈압 상승 모두에 있어서 증가하여, 115/75 mmHg 부터 시작하여 185/115 mmHg 범위에서, 매 20/10 mmHg 증가마다 두 배의 위험도 증가를 보인다. 최근 노인에서의 수축기압 증가의 임상적 의의가 특히 부각되었다. 연령의 증가는 동맥경화증과 연관된 동맥의 칼슘 및 콜라겐의 침착, 엘라스틴의 분해 등과 연관되어 결국 동맥의 탄력성과 유순도의 감소를 초래한다. 경직된 통로 동맥은 말초로부터 반사되어 되돌아온 동맥압의 속도를 증가시켜, 결국 수축기 혈압의 상승을 초래한다. 이렇게 증가된 수축기 혈압은 다시 동맥의 경직도를 더욱 심화하는 악순환을 유발하여 endothelium-dependent vasodilatation에 장애를 초래하게 된다.

 

이렇게 고혈압을 조절하는 것의 중요성이 강조되어 왔음에도 불구하고, 2003년부터 2004년 까지 미국에서 시행된 National Health Survey 결과에 의하면, 목표혈압으로 조절되고 있는 고혈압 치료중인 환자는 37 %에 불과하였다. 이러한 문제의 주된 원인이 수축기 고혈압 조절이 잘 되지 않았음에 기인한다고 알려졌다.

 

 

노인성 고혈압 환자의 평가

 

 

노인성 고혈압 환자의 초기 평가에는 동반된 다른 심혈관계 위험인자, 표적기관 손상, 치료 및 예후에 영향을 줄 가능성이 있는 동반질환, 이차성 고혈압 여부, 그리고 식이습관이나 운동과 같은 생활습관 요인들의 점검이 포함된다. 신체 진찰시 안저, 갑상선, 심장, 폐, 신장, 말초혈관 및 신경계 질환 여부를 확인해야 한다.

 

노인의 경우 심한 혈관의 경직도는 혈압 측정시 pseudohypertension이라는 문제를 초래할 수 있다. 일반 혈압 커프 사용시 가해진 압력이 환자의 실제 수축기 혈압보다 높아도 혈관이 딱딱하여 동맥혈류를 차단할 수 없게 되면, 이때 측정된 혈압은 실제 혈압보다 높게 나온다. 실제 정상 혈압임에도 고혈압으로 진단되기도 하고, 고혈압에 대하여 충분한 혈압약 투여에도 불구하고 혈압 강하가 이루어지지 않거나, 측정된 혈압이 적절하다고 여겨짐에도 체위성 저혈압의 증상을 호소하는 경우 이를 의심해 볼 수 있다.

  

일상적인 혈액 검사 및 심장검사들은 심혈관계 위험도 평가를 위해 필요하며, 이에는 소변검사, 혈당 및 혈색소, 칼륨치, 추정 사구체 여과율 및 지질 프로파일 등이 포함된다.

 

 

노인성 고혈압의 치료 효과, 목표 및 비약물치료

 

 

고혈압 치료 효과에 관련된 임상 시험들을 메타분석한 결과, 노인성 고혈압의 치료를 통하여 사망률을 13 %, 심혈관계 사망률을 18 % 감소를 보였고, 관동맥질환 및 뇌졸중도 각각 23 % 및 30% 감소 시켜 노인에서도 고혈압을 치료해야 하는 근거를 제시하였다.

 

노인 고혈압 환자 치료에 있어서 목표혈압은 일반적인 고혈압 환자의 경우와 동일하여 140/90 mmHg 미만으로 하되, 당뇨병이나 만성신장질환을 지닌 경우는 130/80 mmHg 이하이다.

 

모든 환자들에서 생활습관개선을 시행하여야 하며, 이에는 체중 감량, 식이 염분 섭취 감소, 과일 및 야채 섭취 장려, 저지방 유제품으로의 유도, 포화지방 및 총 지방 섭취 감소 등과 같은 DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension) 식이 계획, 신체 활동의 권장, 과다 음주 금지 등이 포함된다. 이러한 생활습관의 개선은 혈압을 감소시킬 뿐 아니라, 대사성 증후군으로 포괄되는 지질이상, 복부 비만, 당뇨병과 같은 심혈관계 위험인자의 조절에도 좋은 효과가 입증된 바 있다.

 

 

노인성 고혈압의 약물치료

 

 

노인성 고혈압에도 일반적인 고혈압 환자들에서 흔히 사용되는 이뇨제, 베타차단제, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제, 칼슘통로차단제와 같은 다섯 가지 계열의 대표적인 혈압강하제가 주로 사용된다. 이들 모두는 임상 시험결과 심혈관계 사건을 감소시킴이 증명된 바 있다. 각각에 약물에 대한 각 환자의 반응은 다를 수 있지만 보편적으로 상용 용량의 강압효과는 비슷한 것으로 여겨진다. 그러나 실제로 전술한 바와 같은 목표 혈압에 도달하기 위해선, 한가지 약재의 사용만으로 불충분한 경우가 많아, 약 3분의 2의 환자들에서 적어도 두가지 이상 약물의 병용 투여를 요한다.

 

강압효과, 심혈관계 위험 감소 및 가격의 측면에서 최근 가이드라인은 티아지드 계열의 이뇨제를 고혈압 일차약으로 권고한 바 있고, 상황에 따라 특별한 계열의 약물이 권고된다. 만성신장질환을 지난 고혈압 환자의 경우 안지오텐신전환효소억제제 혹은 안지오텐신수용체차단제를, 심근경색증, 심부전의 경우는 베타차단제 및 안지오텐신전환효소억제제가 권고된다. 양성전립선비대를 동반한 고혈압 노인의 경우 알파-1 수용체차단제가 선호되나 체위성 저혈압의 위험을 높인다. 그럼에도 불구하고 각 계열 악물의 특성보다는 혈압 강하 자체가 약물투여의 이점이므로 목표혈압에 이르는 것이 가장 중요하다 할 수 있다.  

 

티아지드 계열의 이뇨제는 당질불내성과 당뇨병을 유발하며, 저칼륨혈증을 유발할 수 있다고 알려져 있다. 그러나 임상 시험결과 티아지드계열의 저용량 이뇨제의 이런 부작용은 증명되지 않았고, 티아지드 계열의 이뇨제가 다른 계열의 약재에 상응하는 강압 및 심혈관계 위험감소 효과가 있음이 증명된 바 있다. 이뇨제는 일차약으로뿐 아니라 두 가지 이상의 약물 병용이 필요한 경우 가장 흔히 병용되는 약제로 다른 계열 약물의 작용을 보완하는 기능을 지니고 있다. 

 

노인 고혈압 환자에서 베타차단제를 일차약물로 선택하는 것에 대한 의문이 최근 제기된 바 있다. 주로 atenolol을 이용한 연구이긴 하지만 베타차단제를 사용한 고혈압 치료 효과에 관한 연구들을 메타분석한 결과 다른 계열의 약물을 투여한 경우에 비하여 뇌졸중의 발생이 16 % 증가가 보고된 바 있다. 베타 차단제의 효과가 덜한 이유는 혈압 강하의 정도가 다른 약물 계열에 비하여 적었다는 점과 연관을 보인다.  Atenolol로 치료한 환자들에서는 대동맥이나 요골동맥 내에서 직접 측정한 혈압에 비하여 팔에서 잰 혈압이 4.5 mmHg 정도 감소를 보였다. 중심 대동맥 혈압이 실제로는 조절되지 않았음을 나타내는 소견이었다. 칼슘통로차단제, 안지오텐신전환효소억제제, 이뇨제 투여군의 경우 중심대동맥혈압과 상관동맥에서 측정된 혈압의 차이를 보이지 않았다. 이와 같은 결과로 노인 고혈압 환자의 치료에 베타차단제를 일차약으로 선택하는 경우를 되도록 관동맥질환, 심근경색증, 심부전증 혹은 일부 부정맥으로 제한할 것을 권유하기도 하였다. 그러나 최근 사용되는 말초혈관 확장 속성을 지닌 새로운 베타차단제 사용시도 이러한 문제가 야기되는 지에 대해서는 아직 연구 결과가 없으므로 베타 차단제를 퇴출하는 근거로 삼는 것은 합당하다 보기 어렵다. 

 

 

<Fig. 1>은 노인에서 흔한 수축기 고혈압의 치료 가이드라인을 제시하였다. The Joint National Committee guidelines은 티아지드 계열의 이뇨제를 일차약으로 권고함에 비하여, European Society for Hypertension / European Society of Cardiology 가이드라인은 이뇨제에 대한 선호없이 다섯 가지 계열 모두 일차약으로 권고하고 있다. Great Britain 가이드라인은 이뇨제와 베타차단제의 일차약으로 사용에 대하여 문제를 제기하며 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제 혹은 칼슘통로차단제를 선호하였다. 그러나 전술한 바와 같이 모든 가이드라인은 혈압을 낮추어 고혈압을 조절하는 것의 효과에 대하여 강조하는 점에서 차이를 보이지 않는다.

 

 

노인성 고혈압의 치료시 문제점

 

 

노인 고혈압 환자들의 약물치료에 있어서 흔히 나타나는 문제점으로는 많은 의사들이 isolated systolic hypertension의 치료의 당위성 및 목표혈압을 달성의 중요성을 간과한다는 것이다. 노인 환자에 대한 불충분한 교육, 노인의 신체 활동 장애, 사회경제적 요인, 동반질환 및 복잡한 약물 복용법, 약가에 대한 부담 등은 노인 고혈압 환자 치료에 있어서 약물 순응도 저하의 주요 요인이다. 이런 문제점 해결을 위한 의사 및 다른 의료인, 사회 시스템의 포괄적 접근을 요한다.

 

대부분의 노인 환자들에서 고혈압 약물에 대한 문제가 발생하는 것은 아니지만, 초기 투약 초기에는 저용량으로부터 시작하는 것이 권유된다. 보통 2주 혹은 4주 간격으로 증량하며 목표 혈압에 이르는 것이 바람직하며, 특히 전신상태가 좋지 않거나 당뇨병을 지닌 경우 체위성 저혈압 및 이로 인한 낙상 예방을 유념해야 한다.

 

수축기 고혈압에 대한 약물치료후 발생할 수 있는 확장기 혈압의 감소가 오히려 관동맥질환을 악화시킬 수도 있지 않을까 하는 우려들이 제기되어 온 바 있다. 그러나 이와 관련된 연구들의 메타분석 결과는 그것을 증명하지 못하였다. 너무 낮은 확장기 혈압이 환자에 따라 해로울 수는 있겠지만, isolated systolic hypertension 환자에서 약물치료를 통한 목표혈압을 유지하는 효과는 관동맥질환 발생의 감소 등을 포함한 전반적인 이점을 보임이 증명된 바 있다. 그러나 80세 이상 초고령 고혈압 환자의 경우 치료가 유용한지에 대한 의문에 대해서는 아직 그것을 입증한 연구 결과가 없는 실정이다. 또한 고혈압 치료의 치매 예방 효과도 불확실하다. 맥압을 감소를 목표로 한 치료 효과에 대한 근거도 현재로선 없는 실정이다.

 

 

결론

 

 

노인성 고혈압은 수축기 고혈압이 주종을 이루며, 목표혈압으로의 치료 관리를 통하여 심혈관계질환의 위험도를 감소시킴이 증명된 바 있으므로 적극적으로 치료해야 한다. 일단 고혈압으로 진단되면 초기 진찰을 통하여 고혈압의 정도, 위험인자 및 표적기관손상 여부 등을 확인하고, 그 환자에 맞는 목표 혈압을 설정하고, 생활습관개선을 시작해야 한다. 투약이 필요하다고 결정되면 가장 적절한 혈압강하제를 일차약으로 선택 투여하며, 필요시 두 가지 계열 이상 약재의 병용 투여를 통하여 목표 혈압에 이르도록 치료한다. 일단 목표혈압에 도달하면, 단기간 추적을 요하는 다른 동반질환이 없는 경우 3개월 내지 6개월 마다 추적 검진을 요한다. 적어도 1년에 한번 칼륨, 크레아티닌, 혈당치 측정을 요한다. 감시 결과 발생하는 문제점에 대해서는, 예를 들면 저칼륨혈증시는 칼륨 보충 혹은 칼륨보존이뇨제 투여 등을 통하여 교정하며, 새롭게 발생되는 문제에 대하여 능동적인 대처를 요한다. 동반된 다른 심혈관계 위험인자도 환자 개개인에 맞는 목표치를 설정하고 그것을 유지할 수 있도록 감시하며 지속적인 치료를 요한다. 금연은 필수적이며, 필요시 금연을 위한 프로그램에 참여시키는 것을 권고하는 등 환자의 포괄적인 치료가 이루어 질 수 있도록 한다.

 

 

출처 : Dia Treat VOL.8. NO.1