[소화기내과] 위 식도 역류성 질환의 내과적 치료

최 석 렬

 

동아대학교병원 소화기내과

 

 

 

 

 

 

 

 

서  론

 

 

위 식도 역류성 질환(Gastroesophageal reflux disease, 이하 GERD로 약칭)이란 위 식도 역류에 의해 합병증(식도염, 천식, 흡인성 폐렴, 인후염 등)이 발생할 위험이 있거나, 역류에 관련된 증상(흉통, 연하곤란 등)으로 삶의 질이 의미있게 저하되는 경우를 말한다.

 

 GERD의 진단은 임상에서 가장 손쉽게 할 수 있는 상부 위장관 내시경이 널리 이용되고 있다. 상부 위장관 내시경은 GERD 자체를 진단하는 것이 아니고 GERD에 의한 형태학적 변화인 역류성 식도염을 확인하는 것으로서 식도내에 육안적 병변이 보이지 않는 GERD의 진단에는 그 예민도가 떨어지지만, 식도 점막을 직접 관찰 할 수 있고 필요한 경우 생검 및 세포진 검사를 동시에 행할 수 있으며, 합병증 유무의 확인 및 상부 위장관내의 다른 병변의 유무를 확인 할 수 있다는 점에서 매우 유용한 검사라고 할 수 있다.

 

 GERD의 내시경적 분류에는 여러 분류법이 있으나 비교적 객관성이 높고 치료효과 판정 및 예후와의 연관성이 뛰어나면서도 사용하기에 간단 명료한 Los Angeles 분류가 가장 적합하고 널리 이용되고 있는 실정이다.

 

 Los Angeles 분류는 1994년 Los Angeles World Congress of Gastroenterology에서 발표한 이후 최근까지 점차 널리 쓰이고 있는 분류법으로서, 이전의 분류법들과는 달리 내시경적인 역류성 식도염의 존재를 분명한 점막 붕괴 병변(mucosal break)의 유무로 판정하고 단순한 Z-line의 붕괴나 발적, 부종, 점막 약화 등의 미세한 점막 소견에 대해서는 진단적 가치가 명확치 않다는 이유로 완전히 배제하는 것을 원칙으로 한다. 하나 이상의 점막 붕괴 병변의 길이가 5 mm 이하인 경우를 Grade A, 적어도 하나 이상 점막 붕괴의 길이가 5 mm를 초과하지만 인접한 점막주름과 연속되지 않은 경우를 Grade B, 적어도 하나 이상의 점막 붕괴가 인접한 점막주름과 연속되지만 식도 전주의 3/4(75%) 이상을 침범하지 않는 경우를 Grade C, 점막 붕괴가 최소한 식도 전주의 3/4(75%) 이상을 침범한 경우를 Grade D로 나누고 있으며, 2000년도에는 이전에 배제했던 미세변화(분명한 mucosal break는 없지만 이소성 위점막 소견(ectopic gastric mucosal islet), Z-line의 불명료(blurring of Z-line), 점막의 조잡(mucosal coarseness), 백색 색조 변화(white discoloration), 발적(erythema), 취약성(friability), 보초 용종(sentinel polyp), 원형 미란(circular erosion), 세과립상 변화(fine granular change)를 보이는 경우)를 추가함으로써 현재까지 이용되고 있다(Fig. 1).

 

 

 

 

LA 분류는 분류의 판정기준이 되는 점막 소견을 점막 붕괴 병변으로 명확화함에 따라 판정하기에 간편할 뿐만 아니라 내시경 시술의에 따른 객관성을 확보할 수 있다는 점에서 큰 장점이 있으며, 시술의에 따른 객관성이 뛰어남과 함께, 치료효과 판정 및 예후와의 연관성도 높은 것으로 보고되고 있지만, grade와 환자의 주관적인 증상이 비례하지는 않음을 주지해야 하겠다.

 

치  료

 

 1. 치료 목표

 

위 식도 역류질환의 성공적인 치료를 위해서는 치료 목표 설정을 잘 설정해야하는데, 첫째, 증상을 없애거나 적어도 줄여주는 것이 가장 중요한 목표라고 할 수 있으며, 둘째, 내시경적 또는 조직학적으로 역류성(미란성) 식도염이 있는 경우 점막 병변을 치료 및 치료 후 유지하는 것이며, 셋째, 일부 환자에서 발생하는 합병증 즉, 식도협착 및 연하곤란, 바렛식도, 식도 선암, 만성 호흡기 증상, 흉통, 인후두 증상(쉰소리, 인두 종괴감, 후두암 등) 등을 조절하거나 예방하는 것이며, 넷째, 평생 지속되기도 하는 만성 질환이라는 점에서 지속적인 장기간 치료를 고려해야 한다는 점이다.

 

2. 치료 방향

 

위 식도 역류질환의 성공적인 치료를 위해서는 두 가지 면으로 접근이 필요하다.

 

 첫째, 위 식도 역류질환의 병태 생리에 관여하는 기전을 교정하는 것으로 일시적 하부식도 괄약근 이완(transient LES relaxation)의 빈도를 줄이고 식도 산 청소능을 개선시킴으로써 위산이 식도에 노출되는 것을 최소화하는 것이다. 여기에는 생활습관의 변경, 운동개선제와 같은 약물요법, 수술적 치료 및 최근 등장한 내시경적 치료법 등이 있다.

 

 둘째, 위 내의 산도를 중화하거나 산 분비를 억제함으로써 위의 내용물이 식도로 역류되더라도 식도점막의 자극이 일어나지 않게 하는 것이다. 여기에는 산 분비 억제제, 제산제와 같은 약물요법이 있다.

 

3. 치료의 성공여부에 중요한 요인

 

위 식도 역류질환의 약물 치료의 성공여부에 영향을 미치는

 

가장 중요한 세 가지 요인은

 

  1) 산 억제의 정도 - 위의 pH를 4 이상으로 유지

 

  2) 24시간 동안 산 억제의 기간

 

  3) 치료의 기간으로 알려져 있다.

 

또한, 위 식도 역류질환의 치료는 질병의 중증도, 환자의 나이, 기호, 동반질환 등에 따라 좌우된다. 그러므로, 일반적인 치료전략의 지침을 따르되 환자 개개인별 특성과 상황에 맞게 개별화되도록 의사의 현명한 판단이 있어야 하겠다.

 

4. 초기치료

 

초기치료에는 생활습관의 변경과 약물치료가 있다.

 

1) 생활습관의 변경

 

치료에 있어서 생활습관의 요인은 생활 속 자세와 식생활과 크게 관련이 있다. 자세는 머리 쪽을 15cm 정도 높이는 자세가 권유되지만, 대부분의 역류는 식후에 발생하기에 대다수의 환자에서는 필요치 않다는 것이 지배적인 의견이다. 높이는 것이 여의치 않을 경우 좌측을 아래로 하고 눕는 것이 도움이 되며 식후 3시간동안 눕지 않도록 권유한다.

 

식생활과 관련된 인자로 금연이 하부식도로 산의 노출을 감소시킨다고 하지만 진정한 효과에 대해서는 입증된 결과가 없는 실정이다. 하지만, 최근 보고에서는 금연이 과학적 연구나 병태 생리적 연구에서도 효과가 입증되고 원위부 식도암 발생의 위험인자로 밝혀져 강력히 추천되고 있어 비 미란성 위 식도 역류질환이나 역류성 식도염 모두에서 치료효과가 있는 것으로 생각된다.

 

위 식도 역류성 질환과 관련된 식이종류는 오렌지 쥬스, 쵸콜렛 등의 단 음식, 탄산 음료, 비 카페인성 음료, 매운 음식, 지방 식이 등인데, 이는 식도점막 자극에 의해 증상이 발생한 것으로 추측되고 있다. 탄산 음료를 피하는 것이 과학적 연구 및 병태 생리적인 관점에서 치료에 효과적인 것으로 나타나 일부 논문에서는 위식도 역류성 질환의 치료로 추천되고 있고, 일부 보고에 의하면 단 음식(쵸콜렛), 매운 음식 및 오렌지 쥬스를 피하는 것은 과학적 연구 및 병태 생리적인 관점에서는 치료에 대한 효과가 미미하여 추천되지 않고 있고, 지방 식이 및 비 카페인성 음료의 섭취를 피하는 것은 과학적 연구 및 병태 생리적인 관점에서 치료에 효과가 없는 것으로 밝히고 있다. 과식을 피하는 것은 과학적인 관점에서 효과적인 것으로 보고 있으나 산성인 쥬스, 매운 음식 등에 대해서는 그 효과가 미미하여 추천하지 않고 있다.

 

체중감량이 치료에 도움이 될까라는 점에서 과학적 연구 및 병태 생리적 결론에는 효과가 미미한 것으로 되어있지만 비만이 원위부 식도암을 유발시킬 수 있는 위험요인이므로 체중감량으로 위한 활동량 증가라든가 몸에 조이는 옷이나 코르셋, 복대 등을 피하는 방법을 권유한다. 초기 치료로 적극적으로 활용하기에 효과가 있다고 보기는 힘드나 생활 습관의 변경이라는 점에서는 의미가 있으며, 또한 과도한 운동을 피하는 것이 증상이 있는 환자에서 필요한 것으로 밝혀지고 있다.

 

따라서 이들 방법을 과장할 필요는 없지만 위 식도 역류질환이 만성질환이라는 관점에서 볼 때 비록 미미한 효과일지라고 환자에게 이들 요인이 역류에 관여할 수 있다고 교육해주는 것이 나쁘지는 않다고 생각한다.

 

2) 약물 치료

 

치료 약물 종류로는 H2수용체길항제(H2 receptor antagonist), PPI(proton pump inhibitor), 소화관 운동촉진제(metoclopramide, cisapride), Gaviscon, 국소마취제, mucosal protectives (sucralfate, bismuth), cholestyramine 등이 있다

 

(1) H2 receptor antagonist

 

전형적인 위 식도 역류성 질환의 증상을 완화시키고 식도염을 치료하는데 효과적이다. 내시경으로 식도염이 관찰되지 않는 경우 4주간의 일반적인 용량의 치료가 효과적이다.

 

(2) Prokinetic agent

 

LES pressure을 증가시키는 약물(bethanechol, metoclopramide, cisapride, domperidone)과 gastric emptying을 증가시키는 약물(metoclopramide, domperidone)과 식도의 수축력을 증가시키는 약물(bethanechol, cisapride)등이 있다.

 

(3) Sucralfate

 

식도 점막의 보호작용에 관여한다.

 

(4) Gaviscon

 

alginic acid 와 antacid 복합체로 위 내에서 bubble을 형성, fundus상층에서 위 내용물이 역류되는 것을 억제하는 약물이다.

 

(5) cholestyramine

 

담즙산과 결합하여 흡수를 방해하고 배설을 촉진시킴으로써 담즙산에 의한 역류증상을 방지할 수 있다.

 

(6) PPI(proton pump inhibitor)

 

대부분의 위 식도 역류 질환에 널리 쓰이고 있다. omeprazole 20mg, lansoprazole 30mg, rabeprazole 20mg, pantoprazole 40mg등이며 각 약물간에는 큰 차이가 없이 약 90%의 치료율을 보여준다. 일반적으로 위 식도 역류질환에 있어서 약제의 효능은 두배 용량의 PPI, 표준 용량의 PPI, 절반용량의 PPI, 표준용량의 H2RA 순서로 강하다(Fig. 2 GERD 진단 시와 치료 시작 6개월 후 내시경 소견).

 

 

 

 

3) 초기약물 치료의 전략

 

Step-up 치료와 Step-down 치료로 대별될 수 있는데, Step-up 치료은 가장 값이 싸고 효과가 적은 약제부터 투여를 시작하여 증상이 호전될 때까지 단계적으로 점차 효과가 좋은 약으로 바꾸어 나가는 방법이며, Step-down 치료는 처음부터 가장 강력한 효과가 있는 약제부터 투여를 시작하여 단계적으로 효과가 낮은 약제로 바꾸어 나가는 방법이다.

 

(1) Step-up 치료

 

가장 값이 저렴한 치료법으로부터 시작하며 비 약물적 치료의 중요성을 부각한 정상적인 생리의 파괴를 최소화하는 것을 강조한 방법이다. 첫 단계는 약제 투여없이 생활습관의 변경부터 시작하였으나 이 방법의 효용성이 적다는 인식이 생기면서 최근에는 약물 투여로 소화관 운동촉진제 또는 H2RA를 투여하는 2단계부터 시작하는 것이 보편적이다.

 

① 표준용량의 H2RA를 단기간동안 사용하게 되며

 

② 항 역류 용량의 H2RA 또는 절반 용량의 PPI를 사용해보고

 

③ 증상이 지속되면 3단계로 표준 용량의 PPI를 투여한다.

 

④ 약물을 8~12주동안 지속적으로 투여한다.

 

그러나 만일 실패할 경우 즉각적인 내시경 검사를 시행하여 바렛식도와 같은 부작용의 유무, 위산의 평가, H. pylori감염 진단 등을 시행한다. 만일 내시경 소견이 역류성 식도염을 보이고 위산이 pH 4 이하로 확인되면 하루 2번의 고용량 PPI를 투여하며 즉각적인 24시간 보행성 식도 pH검사를 PPI제를 투여하면서 시행하고, 만일 검사에서 위산의 역류가 없으면 위식도 역류질환 이외의 원인을 생각해야 한다. 장점으로는 과도한 치료를 방지할 수 있고 첫 치료 약물의 비용을 최소화하며 유지요법으로 가장 비용이 저렴하다는 점이며 단점은 첫 치료의 실패율이 높고 환자가 불필요하게 오래 고통받아야 하며, 치료 시일이 너무 오래 걸리고 의사에게도 비효율적이고 불필요한 검사를 지나치게 할 우려가 있고 부분적인 증상의 호전으로 인해 치료를 마치는 시점이 불확실하다는 점이다. 부작용이 없고 식도염이 없는 경미한 또는 중등도의 위 식도 역류질환에 적합하며 특히 증상이 처음으로 발현된 경우에 사용해 볼 수 있는 방법이다.

 

(2) Step-down 치료

 

역류성 식도염이 진행되었거나 합병증이 발생하였거나 비 전형적인 위 식도 역류질환인 경우에 주로 사용하며 가장 효과적인 치료(대개 표준용량의 PPI)부터 시작하는 것이 일반적이다. 고가이지만 치료의 직접 비용과 간접비용을 고려하면 대부분의      위 식도역류질환 환자에서 PPI 치료가 가장 경제적인 치료라는 것을 보여준다. 궤양이 치료되고 증상이 완전히 개선되면, 표준 용량의 PPI에서 저용량의 PPI, 소화관 운동 촉진제나 H2RA로 단계적으로 낮추어 간다. 재발한 경우는 치료에 성공했던 처음 용량에서 다시 시작해야 한다. 만일 처음 표준용량의 PPI에 증상의 호전이 없다면 두 배 용량의 PPI와 내시경 검사를 시행한다. 이 방법의 장점은 증상의 호전 및 병변의 치유가 빠르며 증상이나 병변이 보다 완전히 소실되고, 치료 실패율이 매우 적으며 따라서 의사에게 효율적이고 지나치게 불필요한 검사를 시행할 가능성이 적고, 환자에게 삶의 질을 신속하게 향상시키며 의사를 방문하는 일이 적어지며, 초기 약제로 표준용량의 PPI의 경우 한번 복용이면 되므로 두 번 복용의 H2RA보다 약제의 복용도 간편하다. 단점은 과도한 치료를 할 가능성이 있고, PPI가 H2RA에 비해 상대적으로 장기 복용시 안정성의 확립이 적다는 점을 들 수 있다. PPI를 사용할 때가 환자편에서 병원 방문이 적고, 생산적이고 즐거운 생활을 영위할 수 있고 제산제 등 일반 의약품의 소비가 줄고 잠 못드는 밤이 적게 되므로 보다 비용-효과 면에서 유리하다고 보겠다.

 

(3) 치료의 선택

 

이러한 근거에 입각해 자연히 Step-down치료가 초기 치료로 적합하다는 결론이 도출 될 수 있어 초기 치료로 표준 용량의 PPI를 사용할 것을 권유하며, 내시경 소견이 LA-M(minimal) 이더라도 PPI의 보험인정이 되기 때문에 적극 추천하고 있다. 초기 치료가 끝나면 일시적으로 치료를 중단해 볼 필요가 있는데(step-in 치료), 그 이유는 몇몇 환자에서는 초기 치료만으로 수개월 동안 치료가 필요하지 않은 경우가 있기 때문이다. 투약을 중단한 즉시 증상이 나타나는 경우는 다시 초기 치료의 용량으로 약물 투여 후 step-down 방법으로 장기 치료를 요한다(Fig. 3 GERD (LA-A,B) 치료의 전략).

 

 

5. 유지 요법

 

위 식도 역류질환은 만성 질환으로 증상을 조절하고 합병증을 방지하기 위해서 장기간의 치료를 요하기 때문에 PPI로 초기 치료를 성공적으로 마쳤더라도 PPI의 투여를 중지하면 75~92%의 재발이 예상된다. 따라서 재발 방지를 위한 장기간의 치료가 필요하며 그 방법으로는 일정기간 약물치료를 유지하는 유지요법, 증상이 있을 때마다 간헐적으로 복용하는 요구 복용법, 항 역류수술법, 최근 등장한 내시경적 치료법들이 있다.

 

1) 약물 유지 요법

 

이탈리아의 다기관 연구를 보면 미란성 식도염, 특히 3도 이상의 심한 식도염인 경우는 PPI의 투여가 반드시 필요하다는 결과를 보여주었다. 오메프라졸을 매일 복용하는 유지 요법이 식도염 환자의 장기간 치료에 가장 적합하며 라니티딘 유지요법이나 오레프라졸 간헐적 요구 복용법은 효과가 없다는 결론을 보여주었다. 여러 가지 PPI 약제 중  어느것이 좋은지는 앞서 약제의 효용 편에서 기술했듯이 큰 차이는 없는 것으로 보인다.

 

일반적으로 두 약제 이상을 복용하는 복합요법은 그 효능의 증가에 비해 가격의 증가가 더 크므로  잘 권유하고 있지 않다.

 

유지요법의 치료기간 즉 어느 정도 기간동안 치료하는 것이 가장 효과적인지에 대한 자료는 현재 매우 부족하다. 일반적으로 4~6개월 이상의 치료는 시행하지만 위 식도 역류 질환의 특성상 50~80%의 환자는 5년 후 혹은 10년 후에도 계속 치료를 받게 될 것으로 예상된다. 그러나, 우리 나라 사람을 대상으로 한 국내의 한 연구에서 오메프라졸 10mg은 라니티딘 30mg과 유사한 효과를 보여줌으로써 우리 나라 사람에 대한 치료 효과에 의문이 있으며, 절반 용량 PPI의 효용성에 대해서는 더 많은 국내 연구가 필요하겠다. 또한 비용-효과 면에서 볼 때 중등도에서 심한 정도의 증상을 갖는 위 식도 역류질환 환자에서 초기치료로 PPI를 사용하고 이후 PPI로 간헐적 영구 복용법을 이용할 때가 가장 우수하였다.

 

2) 약물 유지 요법 대 수술요법

 

힐 후방 위복벽 고정술, 위의 분문부를 둘러싸는 니센 위 저추벽 성형술과 일부만 둘러 싸는 벨시-마크 교정법이 이용되고 있다. 위 식도 역류질환에서 유지요법으로 오메프라졸을 투여한 경우와 수술적 치료를 시행한 경우를 5년간 추적 관찰하여 비교해 보았을때 양군 모두 치료 유지율이 70% 정도로서 유사한 결과를 보여주었다. 최근 10 여년간 추적 관찰한 결과에서도 수술적 치료군이나 약물 치료군 사이에 치료 효과에 차이를 보이지 않고 있으며, 5년까지의 치료비용을 비교한 경우에도 약물 치료군이 더 경제적이었다. 최근 연구에 의하면 치료에 잘 반응하지 않는 역류성 식도염 환자에서 장기간 PPI를 투여했을 때 1년에 80%가 치료되었지만, 11년까지 치료를 유지했을 때 100%에서 치료     효과를 보임으로써 수술적 요법에 절대로 뒤지지 않는 방법임을 보여주고 있다. 따라서 수술여부의 결정은 수술적 요법이나 내과적 약물치료나 장기간 유지요법에 모두 이용할 수 있는 좋은 방법이라는 정보를 환자에게 충분히 주고, 약물치료를 따르기 쉬운지, 경제적인 면은 어떤지, 수술의 합병증이 어떤지 등의 정보를 환자가 충분히 인지하고 결정하는 것이 좋을 것이다.

 

3) 내시경적 치료법

 

Bess와 Stretta방법이 있는데, Bess는 영국의사 Swain이 개발한 내시경적 봉합기인 Swain 머신이 그 시초이고 식도-위 접합부를 마치 니센 위 저 추벽 성형술을 하듯이 내시경을 이용하여 봉합하는 방법이다. Stretta는 방사주파수를 이용한 치료법으로 열에 의한 손상을 하부식도, 하부식도 괄약근 및 분문부의 근층에 주면 부종을 거쳐 섬유화됨으로써 하부식도 괄약근을 두껍게 해준다.

 

맺음말

  

최근 우리나라도 식생활의 변화등에 따라 위 식도 역류질환의 빈도가 급속하게 늘어나고 있다. 그러나 우리 나라의 독특한 보험제도와 의료비, 의료문화, 각종 소화관 질환의 유병률, 고유한 인종 등을 고려한 치료 전략의 개발은 전무한 실정이다. 현재, 우리 나라에서는 선 내시경 검사를 통한 기질적 질환을 먼저 감별하고 고유한 증상 설문지의 개발 및 PPI 검사 등을 이용한 진단법의 개발과 적절한 사용이 필요하겠고 세분화한 치료 군으로 분류하여 여기에 적합한 치료 전략을 수립하여야 하겠다.

 

출처 : Dia Treat VOL.8, NO.1