[소아과] 소아천식의 특성, 중증도분류 및 약물치료

박 준 수

 

순천향의대 천안병원 소아청소년과

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

서 론

 

 

소아 천식은 산업화된 거의 모든 국가에서 가장 흔한 소아기 질환이다. 우리나라에서도 소아천식의 유병률은 1983년에 5.7%, 1990년에 10.1%, 2000년에 초등학생 13.0%, 중학생 12.8%로 지난 20년간 지속적으로 증가되고 있다. 이러한 천식을 관리하는 방법에는 주기적인 평가, 원인물질의 회피, 교육을 통한 환자와 의사간의 파트너쉽의 획득, 그리고 약물치료법이 있다. 본고에서는 소아천식의 특성을 언급하고 장기간 관리를 위한 중증도 분류, 천식조절, 그리고 천식 발작시의 중증도 분류를 포함한 소아천식의 진단과 각각의 경우에 해당하는 약물치료에 대하여 간략히 다루고자 한다.

 

 

소아천식의 특성

 

 

1. 소아 천식은 성인천식과 다르다

 

소아천식은 반복되는 기도폐쇄를 보이고 악화인자(운동, 알레르겐에의 노출, 바이러스 감염)에 증가된 기도과민성으로 인한 증상을 간헐적으로 보이는 질환이다. 80%의 소아가 3세 이전에 진단되고 만 1세에 가장 많이 발병된다. 어른 천식과 비교해서 기도의 만성염증 질환이란 점에서는 같으나 천식 발작의 메커니즘과 병태생리는 다르다. 학동전기에 반복적인 기침과 천명은 흔히 보이지만 이것은 일과성인 경우가 많아서 영아기 천명의 60%는 학동기에 증상이 없어진다. 그래서 5세 이하에서 천명을 지닌 소아들을 4개의 군으로 나누어 생각해 볼 수 있다.

 

첫째는 일과성 조기 천명 군으로 출생 후 2~3년간 천명을 보이지만 3세 이후에는 천명이 소실되는 군으로 호흡기의 해부학적인 문제와 미숙아, 부모의 흡연과 관련이 있고, 둘째는 비아토피 천명 군으로 3세 이전에 발생하여 학동기 내내 천명이 발생되기도 하는 군으로 환아 들의 아토피 병력과 가족력이 없이 바이러스 호흡기 감염과 관련이 있다. 셋째는 IgE 관련 천명 군으로 소아기 전체를 통해 천명 또는 천식을 갖고 있는 경우가 많은 군으로 증상, 검사소견, 가족력 등에서 아토피(알레르기 질환)의 특징을 보인다. 마지막으로 넷째는 중증간헐천명군(severe intermittent wheezing)으로 드물지만 급성 천명 기간을 보이면서 아토피의 특징을 동반한 군이다. 이러한 분류는 천명을 보인 영아들의 예후를 보호자에게 설명하는데 큰 도움이 된다. 

 

 

2. 천명을 보인 소아에서 천식으로 지속될 군을 예측할 수 있을까? 천식예측지수

 

3세 이전에 천명을 보이는 환아들 중에 지난 12개월 동안 4 차례 이상의 천명을 보이면서 (Table 2)의 주인자 중의 1개 이상 혹은 부인자 중 2개 이상에 해당되면 6세 이후에도 천명을 계속 보일 위험, 즉 천식이 될 위험이 높다고 본다.

 

3. 소아천식의 연령별, 악화인자별 표현형(phenotype) 구분

 

소아천식은 다양한 형태를 지니는 증후군이다. 따라서 표현형별로 이해할 때 보다 적절한 치료와 예후를 알 수 있기에 연령별로 영아기(0~2세), 학령전기(3~5세), 학령기(6~12세), 청소년기의 4 단계로, 악화인자별로는 (Fig. 1)에서 보는 것처럼 바이러스유발천식, 운동유발천식, 알레르겐유발천식, 미발견알레르겐유발천식의 네 군으로 나눈다.

 

 

 

천식증상발현시기의 사이에 완벽하게 증상이 없으면서 감기가 가장 흔한 유발인자이면 바이러스유발천식, 운동이 가장 흔하거나 유일한 작동인자이면 운동유발천식, 천식증상발현시기의 사이에도 증상이 있으며 또한 임상적으로 알레르겐에 대한 감작에 의한 것으로 보이는데 해당 알레르겐이 입증되면 알레르겐 유발천식으로 또 아직 알레르겐이 밝혀지지 않았으면 미발견알레르겐유발천식으로 표현형을 분류하는데, 각 표현형 별로 중복되기도 한다.

 

 

4. 영아 천식(0~2세)의 진단

 

호흡기 감염 유무와 무관하게 호흡기 천명이 3차례 이상이 있을 때 진단한다. 이때 천명이 있었던 때와 또 다음 천명이 있을 때까지의 사이에 적어도 1주 이상 간격을 두어야 한다. 이때 호흡기 천명의 판정은 의사에 의해 확인된 것만 인정된다. 부모는 다만 천명이 있는지를 유의해서 지켜보고 이것을 보고할 수 있는 것으로 그치도록 하여서 부모만 관찰한 천명은 본 횟수에 포함시키지 않는다.

 

 

 

소아천식의 진단

 

 

영아기 천식을 진단하기 위한 특정한 진단도구나 간접 표지자(surrogate marker)가 없다. 천식은 오랜 기간의 관찰과 광범위한 감별진단, 그리고 기관지 확장제나 항염증치료에 대한 환아의 반응을 통해서만 흔히 진단이 가능할 수 있다.

 

 

1. 병력청취

 

철저한 병력 청취가 중요하다. 천명이나 기침유무, 특정한 유발인자(간접흡연, 애완동물 유무, 습도, 곰팡이와 습기, 호흡기감염, 운동, 웃거나 울음)와의 관련성, 잠자는 패턴이 바뀌었는지(자다가 깨는지, 밤에 기침하는지, 수면무호흡이 있는지), 지난 1년간 천식발작이 있었는지, 코 증상(흐르는 콧물, 코가려움, 재채기, 코막힘)이 있는지를 물어본다.

 

영아(2세미만)에는 호흡음이 시끄러운지, 기침하면서 토하는지, 흉벽 함몰이 있는지, 수유나 식이곤란(그렁거림[grunting], 잘 빨지 못하는지), 호흡수가 빨라졌는지를 묻고, 2세 이상의 환아에 대해서는 가쁜 숨을 쉬는지(낮이나 밤에), 피로도(fatigue)(또래에 비해 노는 것이 줄었는지, 짜증이 늘었는지), “별로 좋지 않다”며 호소하는지, 학교생활이 신통치 않거나  결석하는지, 신체활동의 빈도나 강도가 감소하였는지(체육시간 등에), 기타 행동(친구 집에 놀러가기)의 회피가 있는지 등을 물어본다.

 

 

2. 진찰 및 검사시행

 

노력성 호기(forced expiration)때의 청진, 건조한 피부, 다크서클(allergic shiners), 자극된 결막, 코 점막의 부종, 콧물, 코 비빔 등을 살핀다.

 

가능하면 검사를 시행한다. 피부 단자 검사할 때 연령에 따라 팽진의 크기가 다르지만 시행함에는 연령제한이 없다. 고위험군에 속한 천명 영아는 식품과 흡입알레르겐에 대해 높은 감작율을 보인다. 한편 음성이 나온다고 천식을 배제할 수 없다. 또한 청소년기에도 새로운 알레르겐에 감작될 수 있으므로 검사에는 음성이지만 증상이 지속되는 경우에는 매년 검사를 반복한다. 혈청검사를 통해 특이 IgE 여부를 검사할 수 있다. 이것은 피부단자검사보다 정확한 결과를 제시하지는 않는다. 흔한 알레르겐들에 대해 동시에 검사함으로 천식표현형을 결정하기 위한 스크리닝을 하는데 도움을 받을 수 있다. 그리고 처음 방문 시 흉부방사선 촬영을 할 수 있고, 숨을 내쉬어 산화질소(eNO)검사, 말초혈액과 유도객담에서 호산구 수치 등으로 알레르기 염증의 정도를 평가하고, 비 특이적 기도유발검사, 운동유발검사를 한다.

 

 

3. 폐기능검사

 

가능하면 폐기능 검사를 시행한다. 노력성 호기 검사 값은 5~6세 대부분의 소아와 일부 3세 부터의 소아에서 신뢰할 수 있다. 기관지 확장제 투여 후에 FEV1값이 12% 보다 크면 의미가 있다. 물론 이러한 수치가 나오지 않는다고 해서 천식을 배제할 수는 없다. 특히 소아천식환자들의 FEV1값은 거의 정상에 가까우며 가역성 또한 성인보다 크게 나타나지 않는다는 점에 유의한다.

 

 

4. 감별진단

 

소아에서 악화인자로서 또는 감별해야 할 것으로서 다음 질환들을 생각한다. 즉 위식도역류, 비염, 이물흡인, 상기도 혹은 하기도의 구조적 이상이다. 이 때 광섬유(fiber optic)기관지경 검사, 기관지폐포세척(bronchoalveolar lavage), 흉부컴퓨터단층촬영, 식도산도더듬자측정(esophageal pH probing)이 요구될 수 있다. 만일 흡입용스테로이드, 류코트리엔 수용체 길항제, 기관지 확장제 치료등에 반응을 보이지 않으면 천식이란 진단명은 재고되어야 한다.

 

소아천식의 중증도 분류

 

 

1. 장기간 관리를 위한 중증도 평가

 

소아천식환자를 처음 만났을 때 아직 치료하지 않는 상태에서 장기치료를 위해 환자의 증상, 폐기능검사 정도에 따라 (Table 3)과 같이 간헐성, 경증지속성, 중등증지속성, 중증지속성으로 분류하고, 이에 따라 흡입용 스테로이드의 용량을 저용량, 중간용량, 고용량으로 맞추어 사용하는 것을 기본 개념으로 여러나라의 천식 가이드라인이 제작되고 있다. 

 

 

 

 

2. 소아 천식 조절

 

그런데 대부분 이미 천식약물을 사용하다가 오고, 장기적으로 치료 중에 또 이러한 분류는 수시로 바뀐다. 그래서 ‘조절’이란 개념하에 현재 천식의 중증도를 분류한다. 현재 얼마나 조절(천식의 증상이 거의 없고, 폐기능도 정상범위에 속하고 천식발작도 거의 없는)이 되어 있느냐를 보고 기존에 사용하던 약물, 특히 흡입용 스테로이드의 양을 올리거나 내리는 것이다. ‘천식조절’은 천식의 평가에서 2006년 GINA과 NAEPP의 중요한 핵심으로 제시되었다. 그러나 이것은 성인에게 초점을 둔 것이다. 따라서 별도로 소아천식에서의 천식조절상태를 (Table 4)과 같이 제시한 것이 있어 여기에 소개한다.

 

 

 

 

3. 소아 천식 발작(asthma attack)의 중증도 분류

 

그런데 우리가 흔히 진료실에서 보는 환자는 이러한 경우보다 감기를 앓다가 혹은 찬바람을 쐬더니 혹은 운동을 하다가 아니면 특정 알레르겐에 의해 갑자기 기침이 심해지고 쌕쌕거리며 숨을 못 쉬어 오게 되는 경우를 더 자주 대하게 되는 것 같다.

 

이러한 천식 발작(asthma attak)은 천식악화라고도 부른다. 증상은 천명만 있는 경미한 경우부터 심한 급성호흡부전을 유발하는 경우까지 광범위하게 나타난다. 이 천식발작의 중증도를 분류하면 (Table 5)와 같다.

 

 

 

호흡곤란의 정도, 영아에서 울음과 수유의 상태, 말을 하는데 어려움은 없는지, 누워있어도 불편한 느낌은 없는지, 환아가 초조하지 않는지, 호흡수는 빠른지, 청진기를 통해 천명은 어떤 크기로 언제 들리는지, 흉벽 함몰이 얼마나 있는지, 청색증이 있는지, 최대호기 유속이 SABA 투여 전과 후의 폐기능수치를 적용한다. 그리고 산소포화도, 산소분압, 이산화탄소분압을 측정하여 환아가 경증, 중등증, 중증 천식발작 혹은 호흡부전에 빠진 것은 아닌지 구분한다. 이 중 해당 항목이 가장 심한 분류에 속하는 데로 중증도를 분류한다. 이러한 구분은 환자의 천식에 대한 적절한 치료와 관리를 위한 계획을 수립하는데 필수적이다. 그런데 실제로는 구분에 어려움이 느껴지는 부분도 아직 있다.   

 

 

소아천식의 약물치료

 

 

상기한대로 소아천식은 연령에 따라 또 유발인자별로 다른 표현형에 따라 치료방법이 달라야 한다.

 

 

1. 장기적 관리

 

1)  0~2세의 소아천식의 관리

 

과거 6개월 동안 가역적 기도 폐쇄가 3번 이상 기록 되었으면 천식 진단을 내릴 수 있다. 이 시기의 폐구조와 기능의 변화는 소아청소년기의 천식의 상태(status)와 폐기능을 결정지을 수 있다. 지속적인 ICS와 LTRA으로 치료 시작을 아토피 혹은 비아토피 형태별로 얼마나 자주 소아의 기도 폐쇄 상태가 있고나서 해야 하는지에 대해 명확하게 되어 있지 않다. (Table 6)에서 보는 것처럼 아직 의견이 분분하지만 속효성 베타2 작용제를 우선 사용한다. 바이러스 유발 천식엔 LTRA를 매일 장기간 혹은 단기간 사용 한다.

 

 

 

LTRA는 2~5세 소아에서 천식발현(asthmatic episode)을 감소시켰다는 보고가 있다. 지속성 천식에 날마다의 조절제로서, 특히 중증 천식이나 빈번한 스테로이드 경구투여가 요구될 때는 ICS를 네뷸라이저나 MDI 방식으로 투여한다. ICS의 사용이 주간 및 야간증상 그리고 천식발작을 감소시켰다는 보고는 있지만 ICS가 소아후기에 천명의 발생이나 천식의 자연경과에 아무런 영향을 끼치지 못했다고 보고되고 있다. 급성 혹은 흔히 반복되는 폐쇄 반응 시에는 경구용 스테로이드(PDL 1~2mg/kg)를 3~5일간 사용한다. 

 

2) 3~5세의 소아 천식의 관리

 

간헐적 천식 혹은 지속성 천식에는 초기치료로 budesonide 100~200μg bid 혹은 fluticasone 50~125μg bid를 MDI로 준다. 속효성 베타2작용제를 필요할 경우에 4시간 간격으로 투여 한다. LTRA를 증상이 간헐적이거나 경증지속성인 경우에는 ICS를 대신하여 단독요법으로 줄 수 있다. 그런데 ICS로 충분한 조절이 이루어 지지 않으면 LTRA 4mg를 추가한다. 그래도 조절이 이루어 지지 않으면 근거는 없지만 LABA를 간헐적으로 추가해 보거나, ICS 용량을 증량하거나 테오필린을 추가 한다(Fig. 2).

 

 

2. 천식발작에서의 약물치료

 

속효성 베타2 작용제 (SABA), 산소공급, 전신성 스테로이드 아미노필린제제(AMINO) 등을 사용한다는 것이 골자이다. 연령별로 (Table 7)(Table 8)과 같이 나누어 치료할 수 있다.

 

의료 기관에서는 산소포화도, 최대 호기 유속 등을 측정한 뒤 매 15분 간격으로 흡입용 속효성 베타2작용제를 네뷸라이저로 20~30분 간격으로 줄 수 있는데 Ipratropium bromide를 한번에 250μg씩 20~30분 간격으로 혼합해서 투여할 수 있다. 중증도의 여부에 따라 전신용 스테로이드, 혹은 아미노필린 혹은 이 두 가지 모두를 투여한다.

 

산소는 산소포화도가 95%이상이 되게 투여한다. 소아 급성 천식에서 기도 폐쇄는 ICS보다 경구용 스테로이드 투여시에 더 빠르게 개선된다. 경구 혹은 정맥용 스테로이드는 서로 비슷한 효과를 보이지만 이때는 흡입용 스테로이드 보다는 알약으로 된 경구용 스테로이드가 선호된다. PDL을 1~2mg/kg로  3일 정도 주면 충분하다. 아미노필린은 혈중농도가 10μg/mL이하가 되도록 한다. 각 중등도별로 해당되는 초기치료를 한 뒤 증상호전이 없으면 추가치료를 시행 한다.

 

아미노필린은 테오필린 치료받고 있지 않았으면(테오필린을 투여해 왔으면 3~4mg/kg을) 초기에 30분 이상에 걸쳐 초기주입을 하고 이어 (테오필린을 투여해왔으면 0.6mg/kg/hr) 테오필린은 투여 받아 오지 않았으면 0.8mg/kg/hr을 지속적으로 투여하기 시작하여 혈중 테오필린의 농도가 8~15μg/mL가 되도록 유지한다. 이것은 2~5세의 소아에게도 동일하다. 그런데 2세미만의 경우는(Table 7) 중등도 천식발작에서부터 입원시키도록 하고 또 중등도 천식 발작의 추가 치료와 중증 천식발작의 초기 치료에서 아미노필린 점적주입을 하지 않는다는 점이 다르다.

 

 

 

 

요 약

 

 

소아천식은 성인 천식과 다르다. 천명이 들리는 영아에서 이후 6세 이상까지 천명이 지속될 경우를 예측해 볼 수 있다. 소아천식은 연령별로 0~2세, 학령전기, 학령기, 사춘기의 4 단계로, 악화인자별로는 바이러스유발천식, 운동유발천식, 알레르기 유발천식, 아직 알레르겐에 밝혀지지 않는 천식으로 나누어 각각의 특성을 구분할 수 있도록 한다. 치료 전 환자를 보았을 때는 장기적 관리를 위하여 중증도를 분류하고, 소아천식의 연령별, 악화인자별, 중증도별의 표현형에 맞는 치료를 계획하여 시행 유지하고, 급성 천식의 발작이 발생하였을 때 역시 증상의 중증도와 연령별로 분류하여 각각의 경우에 적절한 치료를 시행함으로 천식환아를 조절할 수 있다.

 

 

 

[출처 : Dia Treat VOL.8, NO.4]